KOŃCZYAN GÓRNA
Złamanie obojczyka należy do częstych złamań przy upadku na wyprostowaną rękę lub bark. Kość ulega przerwaniu zwykle w środkowej lub obwodowej trzeciej części trzonu. Rzadsze są złamania barkowego i mostkowego końca obojczyka. Przemieszczenie powstaje w wyniku pociągnięcia ku górze odłamu przyśrodkowego przez mięsień M-O-S, a odłamu obwodowego ku dołowi przez ciężar kończyny. Przemieszczenie osiowe spowodowane jest przez mięsień podobojczykowy.
Rozpoznanie jest łatwe. Trzeba odróżniać złamanie barkowego końca obojczyka od zwichnięcia stawu barkowo-obojczykowego.
Powikłania: uszkodzenie lub ucisk końcami odłamu splotu ramiennego, tętnicy podobojczykowej, a nawet osklepka opłucnej.
Pierwsza pomoc polega na założeniu temblaka, chustki trójkątnej, lub też na przybandażowaniu kończyny do klatki piersiowej.
Przed unieruchomieniem nastawia się przemieszczenie wyciągiem osiowym, ręcznym i uniesieniem odłamu obwodowego dróg odwodzenia i uniesienia barków. Najkorzystniejszym unieruchomieniem jest opatrunek ósemkowy w razie potrzeby uzupełniony szyną Grucy. Złamania bez przemieszczeń leczy się unieruchomieniem w opatrunku Desaulta.
Złamania zrastają się w ciągu 3-4 tygodni. Zespolenie operacyjne wskazane jest wyjątkowo, w złamaniach wieloodłamowych i powikłaniach.
Złamanie łopatki powstaje najczęściej w następstwie urazu bezpośredniego, łącząc się nieraz ze złamaniami żeber i kręgosłupa. Złamanie może obejmować szyjkę, panewkę oraz wyrostki barkowy i kruczy. Przejawia się bolesnością w czasie ruchów kończyną górną. Pozostałe niewielkie przemieszczenia nie ograniczają funkcji kończyny.
Leczenie - unieruchomienie w opatrunku Desaulta w ciągu 3-6 tygodni.
Zwichnięcie stawu ramiennego powstaje przy upadku na odwiedzione ramię, po urazie bezpośrednim, a także po gwałtownym uniesieniu ramienia bez wykonania rotacji zew. Głowa kości ramiennej przerywa torebkę stawową bądź odrywa ją z fragmentem obrąbka panewki w dolno-przedniej, wolnej od mięśni części stawu, a następnie przemieszcza się dalej w zależności od kierunku ruchu ramienia.
Objawy to zniekształcenie obrysów barku, wystawanie wyrostka barkowego, brak głowy w panewce, wyczuwanie jej poza panewką w przedłużeniu kości ramiennej. Kończyna ustawiona jest w lekkim odwiedzeniu, próby ruchów są bolesne, wykazują sprężynujący opór.
Zachowanie się i ustawienie ramienia zależy od umiejscowienia zwichniętej głowy. Możemy mieć do czynienia ze zwichnięciem:
1) przednim
a) pod wyrostkiem kruczym
b) pod obojczykiem
2) dolnym
a) w dole pachowym
b) z uniesieniem ramienia i
3) tylnym (wskutek urazu bezpośredniego).
Gdy ruchy są swobodniejsze, trzeba myśleć o jednoczesnym złamaniu kości ramiennej. Zwichnięcie nastawia się w znieczuleniu ogólnym.
Sposób Kochera polega na kolejnym wykonaniu następujących czynności: w lekkim wyciągu ręcznym w osi ramienia delikatnie zwiększa się rotację zewnętrzną, następnie zgina i przywodzi ramię, tak by łokieć znalazł się na klatce piersiowej. Ruch rotacji wewnętrznej w tym ustawieniu zwykle wprowadza głowę do panewki.
Sposób Hipokratesa polega na wyciągu wzdłuż osi kończyny i przywiedzeniu, przy jednoczesnym spychaniu głowy do panewki piętą, którą nastawiający umieszcza w dole pachowym chorego.
Sposób Dżanelidze polega na powolnym nastawianiu ciężarem zwisającej kończyny. Można go użyć, jeśli nie ma możności zastosowania znieczulenia. Chorego układa się na stole lub leżance na brzuchu, tak aby kończyna swobodnie zwisała ku dołowi. Można podać środki p/bólowe lub znieczulić staw nowokainą. Po ustąpieniu odruchowego przykurczu i rozluźnieniu mięśni może dojść do samoistnego nastawienia. Nastawienia można dokonać niedużym wyciągiem w osi ramienia przy zgiętym łokciu, wykonując skręcenie do wewnątrz i przywiedzenie.
Po nastawieniu unieruchamia się kończynę opatrunkiem Desaulta na 3 tygodnie.
Ze zwichnięciem stawu ramiennego może współistnieć:
l) oderwanie lub odbicie guzka większego kości ramiennej, przy czym złamanie bez większego przemieszczenia nie wpływa na sposób leczenia zwichnięcia, zaś złamanie z przemieszczeniem wymaga leczenia operacyjnego,
2) złamanie szyjki kości ramiennej, w którym próbę nastawienia może podjąć tylko doświadczony specjalista; w razie niepowodzenia pozostaje leczenie operacyjne;
3) uszkodzenia naczyń i pni nerwowych będące następstwem urazu lub powikłaniem i wymagające leczenia specjalistycznego.
Zwichnięcie nawykowe stawu ramiennego jest następstwem niewłaściwego leczenia zwichnięcia urazowego. Przyczyny:
1) niezrośnięcie się rozerwanej torebki stawowej i oderwanego obrąbka
2) uszkodzenia kostne leczenia operacyjnego.
Złamania kości ramiennej
Złamania guzka większego kości ramiennej powstają:
1) wskutek urazu bezpośredniego - złamanie wieloodłamowe,
2)wskutek oderwania przez gwałtowne napięcie mięśni
3) z odbicia przez wyrostek barkowy w czasie odwodzenia ramienia
4) łącznie ze złamaniami szyjki chirurgicznej i anatomicznej.
Złamania bez przemieszczeń wymagają jedynie unieruchomienia. W razie przemieszczenia konieczne jest nastawienie. Brak nastawienia jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Złamania szyjki kości ramiennej są wynikiem urazu pośredniego z odwiedzenia lub z przywiedzenia, złamania wieloodłamowe są następstwem urazu bezpośredniego.
Objawy: obrzęk i bolesność tuż poniżej stawu ramiennego. U osób szczupłych widoczne jest ustawienie kątowe.
Zaklinowane złamania z niedużym przemieszczeniem wymagają jedynie krótkiego (około 3 tyg.) unieruchomienia. Złamanie z przemieszczeniem nastawia się uwzględniając (odwracając) mechanizm ich powstawania i unieruchamia na 3-4 tygodnie w przywiedzeniu (złamanie z odwiedzenia) bądź w odwiedzeniu (złamania z przywiedzenia). Złamania nie dające się nastawić zachowawczo oraz powikłane uszkodzeniem naczyń i nerwów leczy się operacyjnie.
Złamania trzonu kości ramiennej powstają najczęściej z powodu urazu bezpośredniego lub pośredniego z jednoczesnym ruchem skrętnym. Najczęściej dochodzi do przemieszczenia ze skróceniem odłamów. Bardzo wyraźna jest ruchomość patologiczna i ustawienie kątowe. Bezpośrednie sąsiedztwo nerwu promieniowego z kością ramienną stwarza warunki do jego zakleszczenia i może być przyczyną porażenia prostowników nadgarstka i palców, dlatego konieczne jest zwrócenie uwagi na ruchy palców. Leczenie polega na nastawieniu i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym na 6-8 tygodni.
Złamania obwodowego odcinka kości ramiennej są skutkiem upadku na łokieć (mechanizm zgięciowy) lub na wyprostowaną rękę (mechanizm wyprostny). Są to złamania częstsze u dzieci niż u dorosłych. Odróżnia się złamania nadkłykciowe, przezkłykciowe, kłykcia przyśrodkowego, bocznego oraz bloczka kości ramiennej. Jeżeli spowodował je uraz bezpośredni, mogą być wieloodłamowe. Na mechanizm złamania wskazują ustawienie odłamów i przebieg linii przełomu.
W tej grupie złamań może dojść do uszkodzenia lub ucisku nerwów i naczyń przez odłamy, krwiak, obrzęk lub opatrunek gipsowy, dlatego konieczna jest kontrola krążenia i ruchów palców.
W obrazie klinicznym dominuje obrzęk okolicy złamania, bolesność, kończyna jest zagięta powyżej łokcia ku przodowi lub ku tyłowi (silniej wystaje łokieć). Poza tym zdarzają się przemieszczenia skrętne i osiowe.
Złamanie kłykci kości ramiennej jest złamaniem śródstawowym i ze względu na to wymaga dokładnego nastawienia i najczęściej unieruchomienia wewnętrznego (szew, śruba itp.). Umożliwia to wczesne rozpoznanie ruchów. Przy złamaniu bez przemieszczenia wystarcza krótkotrwałe unieruchomienie
Zwichnięcie stawu łokciowego połączone jest z dużym uszkodzeniem torebki i więzadeł lub ze złamaniem kości. W zależności od kierunku działania i siły urazu powstają najczęściej zwichnięcia tylne. Rzadsze są przednie. Zwichnięcie boczne może towarzyszyć obu pierwszym postaciom.
Najczęstsze zwichnięcie tylne następuje przy upadku na rękę wyprostowaną w stawie łokciowym. Może współistnieć złamanie wyrostka dziobiastego. Uszkodzeniu mogą ulec naczynia i nerwy. Zarysy stawu są zniekształcone, z wystającym wyrostkiem łokciowym. Szybko narasta obrzęk maskujący przemieszczenia. Próby ruchów są bolesne i ograniczone sprężynowaniem. Dodatkowo mogą powstać uszkodzenia kostne i części miękkich.
Zwichnięcia łokcia wymagają nastawienia w znieczuleniu ogólnym. Zwichnięcie przednie i boczne bywa zwykle połączone z uszkodzeniem kości. Brak nastawienia lub niepełne nastawienie przemieszczonych odłamów - leczenie operacyjne.
Złamania kości przedramienia
Złamanie wyrostka łokciowego powstaje z powodu urazu bezpośredniego (upadek na zgięty łokieć, uderzenie). W złamaniu z przemieszczeniem mimo obrzęku można wyczuć szparę złamania i wielkość przemieszczenia. W złamaniach bez przemieszczenia nie zawsze konieczne jest unieruchomienie, może wystarczyć jedynie oszczędzanie kończyny (temblak). W razie przemieszczenia niezbędne jest operacyjne zespolenie odłamów.
Złamanie wyrostka dziobiastego kości łokciowej występuje rzadko, zwykle w połączeniu ze zwichnięciem łokcia do tylu. Nastawienie można uzyskać zgięciem łokcia.
Złamanie głowy i szyjki kości promieniowej bywa spowodowane urazem bezpośrednim, odwiedzeniem wyprostowanego przedramienia lub towarzyszy innym uszkodzeniom, np. zwichnięciu łokcia. W zależności od siły i mechanizmu urazu dochodzi do:
1) pęknięcia głowy kości promieniowej,
2) złamania brzeżnego,
3) złamania szyjki,
4) złamania głowy z rozkawałkowaniem lub przemieszczeniem.
Uszkodzenie przejawia się obrzękiem współmiernym do wielkości uszkodzenia i bolesnością w czasie ruchów obrotowych przedramienia.
Pęknięcia i złamania brzeżne bez przemieszczenia leczy się czynnościowo, tj. bez unieruchomienia (temblak), pozwalając na ruchy czynne po znieczuleniu nowokainą. Przemieszczenia wymagają nastawienia, a następnie krótkotrwałego (do 2 tygodni) unieruchomienia. Brak nastawienia może być wskazaniem do leczenia operacyjnego. Usuwanie złamanej głowy kości promieniowej jest przeciwwskazane, gdyż zaburza funkcje przedramienia i może powodować nadwichnięcie i zwichnięcie stawu promieniowo-łokciowego dalszego.
Nadwichnięcie głowy kości promieniowej zdarza się u małych dzieci między 2 a 4 r.z w wyniku gwałtownego pociągnięcia za rękę, gdy prowadzone dziecko upada. Pociągnięta wzdłuż osi kości głowa wymyka się częściowo z obejmującego ją więzadła obrączkowego. Uszkodzenie jest bolesne. Przedramię ustawia się w wyproście i w supinacji, kończyna zwisa bezwładnie.
Złamanie trzonów kości przedramienia powstaje na skutek urazu bezpośredniego lub upadku na rękę. Przemieszczenie jest wypadkową działania siły i kierunku urazu oraz napięcia mięśni. Mały uraz przedramienia u dzieci i młodzieży powoduje złamania podokostnowe - bez przemieszczenia lub z niedużym kątowym przemieszczeniem. Przemieszczenia nastawia się dokładnie dostosowując odłamy, złamania skośne zwykle trzeba zespalać operacyjnie.
Złamania trzonu kości łokciowej z zwichnięciem głowy promieniowej (Monteggia). Izolowane złamanie trzonu kości łokciowej następuje pod wpływem urazu bezpośredniego. Przemieszczenie złamania pociąga za sobą zwichnięcie głowy kości promieniowej (złamanie typu Monteggia). Złamanie to w zależności od mechanizmu i kierunku działania siły urazu dzieli się na:
1) wyprostne - ze zwichnięciem głowy kości promieniowej do przodu,
2) zgięciowe, występujące rzadko, z przemieszczeniem głowy kości promieniowej do tyłu. Unieruchomienie w zgięciu trwa 6 tygodni.
Złamania trzonu kości promieniowej ze zwichnięciem głowy kości łokciowej (Galeazzi). Przyczyną złamania jest najczęściej uraz bezpośredni, rzadziej upadek na przywiedzioną rękę. Z przemieszczeniem odłamów łączy się zawsze zwichnięcie głowy kości łokciowej (złamanie typu Galeazzi). Przejawia się to wystawaniem głowy kości łokciowej i zwiększoną ruchomością stawu promieniowo-łokciowego dalszego.
Leczenie - nastawienie złamania, a zwłaszcza zabezpieczenie przed nawrotem przemieszczenia - jest trudne. Trzon kości promieniowej zespala się operacyjnie (np. prętami Rusha), a zwichniętą głowę kości łokciowej nastawia się.
Złamania dalszej nasady kości promieniowej. Przy upadku lub urazie działającym na dłoń kość promieniowa pęka i łamie się powyżej stawu nadgarstkowego. Odłam obwodowy zwykle przemieszcza się w kierunku grzbietowym w stronę promieniową, obrotowo w odwróceniu i kątowo w kierunku grzbietowym i promieniowym, a przy działaniu urazu w osi - ulega wgnieceniu. Jest to złamanie Collesa. Nastawienia można dokonać w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Unieruchomienie gipsowe w postaci szyny grzbietowej powinno obejmować całe przedramię i rękę do głów kości śródręcza przez 4-6 tygodni. W urazach rozległych bywa wskazane ujęcie opatrunkiem stawu łokciowego i kciuka. Operacja jest rzadko konieczna.
Złamania dalszej nasady kości promieniowej ze zgięcia dłoniowego (typu Smitha) powstaje przy upadku na grzbiet ręki. Jest ono odwróceniem złamania Collesa, z wytworzeniem typowych odwrotnych przemieszczeń. Odłam obwodowy przemieszcza się w kierunku dłoniowym, łokciowym i obrotowo w nawróceniu, zagina do tyłu i ulęga wgnieceniu lub przemieszczeniu ze skróceniem. Nastawia się wyciągiem osiowym. Unieruchomienie - jak wyżej.
Brzeżne złamanie kości promieniowej (Banona) zwane również „szoferskim”, powstaje po uderzeniu korbą przy rozruchu samochodu lub przy upadku na zgiętą grzbietowo rękę. Odłamaniu ulega grzbietowy odcinek nasady kości promieniowej. Nienastawienie przemieszczenia może stać się powodem późnego przerwania ścięgna prostownika kciuka.
Złamanie kości łódeczkowatej nadgarstka następuje najczęściej w czasie upadku na rękę. Przy promieniowy ustawieniu ręki wyrostek rylcowaty działa wtedy jak rozrywający klin. Złamania mogą tyczyć guzka, trzonu lub końca bliższego. W tym ostatnim przypadku może powstać martwica odłamu bliższego w następstwie przerwania naczyń odżywczych. Złamanie można rozpoznać na podstawie bolesności i obrzęku w obrębie "tabakierki anatomicznej", narastania dolegliwości przy zgięciu grzbietowym i odwodzeniu ręki oraz przy ucisku wzdłuż osi kciuka. Występuje upośledzenie funkcji i sztywność palców
Leczenie jest długotrwale, ponieważ kość posiada tylko jedno ukrwienie, wymaga unieruchomienia nadgarstka w czynnościowym ustawieniu ręki w ciągu co najmniej 12 tygodni. Nieraz trzeba przedłużyć unieruchomienie do 6-10 miesięcy. zrostu leczy się operacyjnie.
Zwichnięcia ze złamaniem kości nadgarstka są następstwem dużych urazów i mają różne postacie. Do najczęstszych należy wywołane nadmiernym zgięciem grzbietowym nadgarstka zwichnięcie kości księżycowatej. Zwichnięcie przemieszczonej dłoniowo kości nastawia się w grzbietowym zgięciu nadgarstka i unieruchamia w zgięciu dłoniowym, które po 10-14 dniach zmienia się na pośrednie i utrzymuje przez dalsze 2 tygodnie. Przy złamaniu kości grochowatej występuje drętwienie ręki.
Złamania kości śródręcza
Złamanie podstawy I kości śródręcza jest skutkiem urazu bezpośredniego lub typu "bokserskiego", zwykle połączone z przemieszczeniem kątowym (w kierunku zgięcia) i wymaga nastawienia oraz unieruchomienia na około 6 tygodni; złamanie przezstawowe połączone bywa ze zwichnięciem kciuka (złamanie Bennetta lub złamanie bokserskie). Nastawienie przemieszczenia osiąga się jednoczasowym wyciągiem z jednoczesnym wyprostem i odwiedzeniem I kości śródręcza. Opatrunek gipsowy - w odwiedzeniu kciuka. Brak nastawienia zmusza do leczenia operacyjnego.
Złamanie trzonów kości śródręcza. Złamanie to powoduje uraz bezpośredni. Odłamy przemieszczają się kątowo w kierunku dłoniowym. Przemieszczenia te, szczególnie II i V kości wymagają nastawienia. Nie nastawione duże przemieszczenie trzeba nieraz później nastawić i ustalać operacyjnie. Złamania podgłowowe kości śródręcza powstają najczęściej przy uderzeniu pięścią. Odłamana głowa przemieszcza się dłoniowo. Przemieszczenie nastawia się przy zgiętym stawie śródręcznopaliczkowym (zwiększone napięcie więzadeł) unieruchamia w tym ustawieniu. Brak nastawienia jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego.
Zwichnięcie i skręcenie stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych, zdarzające się przy nadmiernym przeprostowaniu lub bocznym wygięciu palców, łączą się zwykle z rozległymi uszkodzeniami torebek stawowych i więzadeł. Zwichnięcia, podobnie jak uszkodzenia więzadeł, trzeba nastawić w znieczuleniu miejscowym i unieruchomić w pozycji czynnościowej na 3 tygodnie.
Skręcenia połączone z uszkodzeniem torebki i więzadeł unieruchamia się w opatrunku gipsowym na 1-3 tygodnie. Po tym okresie mogą utrzymywać się bóle, obrzęki stawów i palców i z tego względu potrzebne jest długotrwałe usprawnianie, fizykoterapia i masaż.
Skręcenia bez większych uszkodzeń torebki i więzadeł leczy się czynnościowo bez unieruchomienia. Obrzęki i bóle ustępują szybciej po masażu wykonywanym przez chorego.
Złamania palców. Do uszkodzeń palców dochodzi na skutek urazu bezpośredniego, rzadziej gwałtownego urazu pośredniego. Złamane paliczki pociągane przez ścięgna ulegają przemieszczeniu kątowemu (zgięcie) i rotacyjnemu. Należy je nastawić i unieruchomić w zgięciu na 3-4 tygodnie. Złamania otwarte i złamania niestabilne wymagają operacyjnego nastawienia i zespolenia.
Paliczki obwodowe najczęściej ulegają urazom bezpośrednim - zgnieceniu, połączonemu z uszkodzeniem skóry i płytki paznokciowej. Zwykle wystarczy opatrunek i ochrona palca do 3 tygodni.
Amputacje urazowe w obrębie ręki. W przypadku amputacji urazowej obowiązuje próba rekonstrukcji, staranne unieruchomienie i dopiero dalsza obserwacja decydująca o losach tymczasowego kikuta. Szczególnie oszczędzać należy kciuk i wskaziciel. Użycie przeszczepów i płatów skóry pozwala na utrzymanie jak najdłuższego kikuta, co odgrywa bardzo istotną rolę w chwytnej funkcji ręki. W przebiegu pooperacyjnym możliwie najwcześniej przeprowadza się usprawnianie ruchów, połączone z fizykoterapią.
Złamanie kciuka - złamanie Rolanda - wewnątrzstawowe ze szczeliną w kształcie Y
6
carollaa