ZAKAŻENIE WIRUSEM NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI ( HIV ) I ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI ( AIDS ) U DZIECI
ETIOLOGIA I PATOGENEZA ZAKAŻENIA:
Czynnikiem etiologicznym jest ludzki RNA-retrowirus HIV-1 ( wykryty w 1981 r. ) oraz rzadziej HIV – 2 ( głównie w zachodniej Afryce ).
Wirus ten wykazuje trofizm głównie wobec makrofagów, monocytów oraz limfocytów pomocniczych ( Th ), a także niektórych komórek obecnych w mózgu, w skórze i jelicie, tj. wszystkich komórek, które mają na swojej powierzchni białko oznaczone jako CD4.
Białko to jest receptorem dla glikoproteiny otoczkowej wirusa HIV gp 120 i dzięki połączeniu tych białek wirus jest zdolny zakazić każdą komórkę CD4. Po odrzuceniu tych białek otoczkowych materiał genetyczny wirusa wnika do wnętrza komórki i następuje replikacja kopii wirusa.
Retrowirusy odróżniają się od innych wirusów tym, że zawierają informację genetyczną nie w postaci DNA, ale RNA. Aby retrowirus mógł wykorzystać przemianę metaboliczną komórki zakażonej, informacja genetyczna RNA musi zostać przepisana w DNA, czego wirus dokonuje przez własny enzym, tj. odwrotną ( reverse ) transkryptazę, a następnie materiał genetyczny zostaje zintegrowany z DNA ludzkich chromosomów. W ten sposób zakażone komórki gospodarza są zmuszone do wytwarzania nowych pokoleń RNA wirusa, np. zakażone limfocyty Th CD4 przeżywają 2-3 dni i w tym czasie HIV replikuje się do liczby 107 ( 10 mln kopii ).
Początkowo kopie wirusa są utworzone z długich łańcuchów zawierających wszystkie białka wirusa, następnie ich „pocięcie” na właściwe fragmenty czyni własny enzym wirusa, tj. proteaza.
Zarówno odwrotna transkryptazam jak i proteazy stanowią cel leczenia antyretrowirusowego odpowiednimi inhibitorami, które są używane jako leki.
Replikacja wirusa w ustroju zakażonym następuje wraz z podziałem komórek gospodarza, tj. zakażenie trwa do końca życia.
Wirus występuje we wszystkich płynach ustrojowych, jednak przenoszenie zakażenia odbywa się wyłącznie przez :
- krew
- nasienie
- wydzielinę szyjki macicy
- pokarm matki
Zakażenie powoduje liczne choroby wtórne na tle spadku odporności komórkowej i przebiega w różnych postaciach klinicznych.
Epidemiologia:
Szerzenie się wirusa HIV datuje się od 1981 r. Od tego czasu uległo na świecie zakażeniu 36 mln ludzi, z czego 22 mln zmarło. ⅔ zakażonych HIV/AIDS dotyczy mieszkańców Afryki. Tragedią choroby są dotknięte dzieci, których rocznie zakaża się 600 tysięcy.
W Polsce do 2000 roku zarejestrowano 6747 osób zakażonych HIV, z tego 4285 narkomanów ( 64% ) w tym okresie. Rozpoznano ogółem 948 przypadków AIDS, zmarło 513 osób. Rozpoznano zakażenie HIV ogółem u 72 dzieci - 91% z nich zostało zakażonych wertykalnie przez matki nosicielki HIV, w przeważającej liczbie narkomanki.
Nie wykryto zakażeń przez bliski kontakt w środowisku :
- rodzinno – domowym
- szkolnym
- towarzyskim
- przy pielęgnacji chorych, jeśli są zachowane przepisy
odnoszące się do zapobiegania zakażeniu krwiopochodnego
Zakażenie wertykalne:
Zakażenie wertykalne ( odmatczyne ) występuje u około
20 – 30% noworodków matek HIV – dodatnich, jeśli nie prowadzi się leczenia profilaktycznego.
Odróżnia się 3 drogi przeniesienia wirusa od matki do noworodka :
1. zakażenie wewnątrzmaciczne, tj. przezłożyskowe
2. zakażenie w czasie porodu
3. w okresie poporodowym przez zakażony pokarm od matki
Zwiększone ryzyko zakażenia dotyczy ciąż powtórnych oraz dzieci matek o zaawansowanych objawach zakażenia HIV z mała liczbą limfocytów CD4 i z wysoką wiremią.
Okres wylęgania:
Okres wylęgania zakażenia HIV do wystąpienia objawów waha się od kilku miesięcy do kilku lat, u dzieci zakażonych perinatalnie jest krótszy niż w zakażeniu inną drogą i wynosi średnio 12 miesięcy.
OBJAWY ZAKAŻENIA HIV ORAZ AIDS I POSTACIE KLINICZNE U DZIECI:
Zakażenie noworodka:
Zakażony HIV wertykalnie noworodek nie wykazuje zmian morfologicznych ani zmian klinicznych, nie występują wady wrodzone ani objawy przebytej fetopatii, jedynie może mieć niższą masę ciała.
Przebieg zakażenia u niemowląt i dzieci w wieku poniżej13 lat zakażonych HIV:
I. Kategoria N : bez objawów
Dzieci bez objawów wywołanych przez zakażenie HIV albo takie, u których wystąpił jeden objaw wymieniony w kategorii A.
II. Kategoria A : łagodne objawy
- limfadenopatia
- hepatomegalia
- splenomegalia
- dermatitis
- parotitis
- nawracające lub przewlekłe zakażenie górnych dróg
oddechowych
III. Kategoria B : umiarkowane objawy
- niedokrwistość ( < 8 mg/dl )
- neutropenia ( < 100/mm3 )
- trombocytopenia ( < 100 000/ mm3 )
- meningitis na tle bakteryjnym
- pneumonia lub sepsis
- kandydoza nosowo – gardłowa ( pleśniawka ) utrzymująca
się powyżej 2 miesięcy
- kardiopatia
- zakażenie cytomegaliczne o początku przed 1 miesiącem życia
- biegunka nawracająca lub przewlekła
- hepatitis
- stomatitis
- limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc
- neuropatia
- toksoplazmoza o początku przed 1 miesiącem życia
- varicella
- zapalenie płuc – pneumocystis carim
- ciężkie zakażenia bakteryjne, wielokrotne lub nawracające,
np. pneumonia, meningitis
- zakażenie kości i stawów
- ropień narządu wewnętrznego lub jamy ciała
- kandydoza przełyku lub płucna
- kryptokokoza pozapłucna
- cytomegalia o początku objawów w wieku poniżej 1 miesiąca
- encefalopatia
- nieosiągnięci cech rozwoju psychicznego, utrata zdolności
intelektualnych w porównaniu ze standardami rozwojowymi
- upośledzony rozwój mózgu lub nabyta mikrocefalia
- nabyte symetryczne upośledzenie ruchowe
- Herpes simplex – owrzodzenia na skórze i błonie śluzowej
- chłoniak pierwotny mózgu
- gruźlica rozsiana i pozapłucna
- zakażenie Mycobacterium
- pneumocystis uranii pneumonia ( PCP )
- salmonelloza, postać septyczna
- toksoplazmoza mózgowa
- zespół wyniszczenia
ROZPOZNANIE:
Wstępna diagnoza przesiewowa wykrywająca czynnik etiologiczny, jakim jest HIV, opiera się na badaniu obecności w surowicy przeciwciał HIV metodą ELISA.
U noworodka i niemowlęcia przeciwciała biernie nabyte odmatczyne mogą się utrzymywać do 18 miesiąca życia, a więc wykryte w tym okresie życia nie są dowodem zakażenia dziecka ( fałszywie dodatni odczyn ).
Fałszywie ujemny odczyn może zdarzyć się u wcześniaka z powodu braku przeciwciał HIV – IgG w surowicy, gdy te są przekazywane przez łożysko dopiero w ostatnich tygodniach, tj. po 28 – 32 tygodnia życia płodowego.
Wczesnego wykrycia rzeczywistego zakażenia, tj. już w pierwszych 4 tygodniach życia, można dokonać :
1. przez dwukrotne, w odstępie 2-tygodniowym, stwierdzenie obecności we krwi antygenu wirusa gp24 ( test mniej czuły, często fałszywie dodatni w 1 miesiącu życia )
2. przez stwierdzenie obecności DNA-RNA HIV metodą polimerazowej reakcji łańcuchowej ( PCR )
3. na podstawie hodowli wirusa ( viral load )
Tylko u 30 – 50% noworodków zakażonych udaje się wykryć zakażenie HIV w tak wczesnym okresie, tj. przed 4-6 miesiącem życia. Jeżeli u noworodka matki HIV + próby wypadają ujemnie, należy je powtórzyć w 2 i 6 tygodniu życia oraz w 6 i 24 miesiącu życia.
U dziecka powyżej 10 miesiąca życia wystarcza dwukrotne stwierdzenie obecności przeciwciał przeciw HIV ( próbą immunoenzymatyczną i Western-blo ) oraz obecności we krwi antygenu gp24 lub metodą PCR RNA – HIV lub DNA – HIV. Do określenia stanu immunologicznego służą badania liczby limfocytów CD4 oraz określenie stężenia gamma – globulin w surowicy. U dzieci zakażonych charakterystyczna jest hipergammaglobulinemia oraz obniżenie liczby limfocytów CD4.
LECZENIE PROFILAKTYCZNE PRZECIWKO WERTYKALNEMU ZAKAŻENIU HIV
Zgodnie z zaleceniem ekspertów kobiecie ciężarnej HIV+ należy podawać zidowudynę w okresie :
- od 14 tygodnia ciąży – 5 razy dziennie do końca ciąży
- następnie w czasie porodu
Noworodkowi od 8 – 12 godziny po urodzeniu podaje się zidowudynę w syropie co 6 godzin przez 6 tygodni.
LECZENIE ZAKAŻEŃ HIV U DZIECI:
Stosuje się inhibitory nukleotydowe odwrotnej transkryptazy ( rewertazy ) ( NRTI ), inhibitory nienukleozydowe odwrotnej transkryptazy ( NNRTI ) oraz inhibitory proteazy ( PI ).
U niemowląt w wieku poniżej 12 miesiąca życia z potwierdzeniem zakażenia HIV leczenie antyretrowirusowe rozpoczyna się bez względu na stan kliniczny, immunologiczny lub wirusologiczny.
Od 1997 roku upowszechniło się leczenie tzw. wysoko aktywne ( HART – highly active antiretrowiral therapy ), które polega na skojarzeniu kilku leków.
U pacjentów leczonych HART rozwija się nadciśnienie tętnicze i zespół lipodystroficzny ( LDS ) z zanikiem tkanki tłuszczowej w obrębie kończyn, z nagromadzeniem na brzuchu i na karku oraz z hipercholesterolemią, spadkiem frakcji HDL i podwyższoną trójglicerynemią.
1. Należy podawać leki z dwóch grup inhibitorów
2. Nie stosuje się monoterpaii
3. Leczenie prowadzi się według zalecanych schematów
Szczepienia ochronne:
1. Nie stosuje się żywych szczepionek w grupie Bi C lub przy gwałtownym spadku np. z A do B
2. W I dobie życia dzieci z AIDS szczepimy Engerixem B i BCG
3. W 1 roku życia po ujemnej próbie Mantoux odszczepiamy gruźlicę
4. Dla dzieci HIV+ układa się indywidualny kalendarz szczepień ( m.in. dodatkowo szczepienie przeciw Haemophilus influence, Grypie, przeciw Pneumococcus, przeciw WZW A )
CHOROBY WSKAŹNIKOWE HIV:
1. Encefalopatia HIV ( pod koniec 1 roku życia )
U dzieci starszych : zaburzenia pamięci, bóle głowy ( zaniki korowe w TK )
U dzieci młodszych : zaburzenia rozwoju, niedowłady spastyczne
2. Zapalenie ślinianek niebolesne ( naciek z limfocytów CD8 )
3. Limfocytowe zapalenie płuc
4. Kardiomiopatia
5. Uszkodzenie szpiku
6. Nefropatia
7. Zakażenia :
Parvowirus B19 – wywołuje normalnie rumień zakaźny, u dzieci z HIV – ciężkie zaburzenia szpikowe
Pneumocystis carini ( PCP ) – jest najczęstszą przyczyną śmierci u dzieci z AIDS.
Trzeba pamiętać o profilaktyce przeciw PCP :
Biseptol ( 3 x w tygodniu ) lub jeśli ktoś nie toleruje Biseptolu - Dapsone ( lek p-trądowi )
Candida albicans
Toxoplasma gondii
Cytomegalovirus i Herpes
Postępowanie profilaktyczne po przypadkowym zakłuciu:
1. Po każdym zakłuciu ranę należy oczyścić i umyć wodą i mydłem.
2. Podobnie jak w zranieniach należy zapobiegać tężcowi.
3. Igła może być skażona przez krew, a więc może być źródłem zakażenia HIV, HDV, HCV i HIV
4. Ryzyko przeniesienia zakażenia HIV przez zakażoną igłę nie jest duże (średnio 0.32% zakłuć).
5. Profilaktyczne podawanie zidowudyny ( ZDW ) jest skuteczne w 81% przypadków, jednak doradza się podać 2 leki z grupy TRI, np. zidowudynę ( ZDW ) + lamiwudynę ( C3TC ), a przy bardzo dużym narażeniu dodatkowo trzeci lek, tj. indinawir ( IDV ).
6. Profilaktykę tę trzeba rozpocząć w ciągu 1 – 2 godzin po ekspozycji, kontynuować przez 4 tygodnie.
7. W celu kontroli skuteczności tej profilaktyki wykonuje się badanie serologiczne obecności przeciwciał przeciw HIV w dniu rozpoczęcia profilaktyki oraz po 6 tygodniach, po 3, 6 i 12 miesiącach, aby wykluczyć lub wykryć ewentualną serokonwersję świadczącą o zakażeniu.
4
crikers