Seminarium 1 - Farmakoterapia bolu.doc

6

Seminarium 1 – Farmakoterapia bólu

Ból – doznanie czuciowe powstające, gdy bodziec mechaniczny, termiczny, chemiczny lub elektryczny przekroczy wielkość progową =>tzw. próg bólowy powodując uszkodzenie tkanek i uwolnienie mediatorów bólu => związków allogennych

Nocycepcja – wywołanie, przewodzenie i ośrodkowe przetworzenie impulsów bólowych

Rodzaje bólu – etiologia i patogeneza:

1.         fizjologiczny ból nocyceptorowy

·          sygnał ostrzegawczy ---> ruch uniku

·          bodziec silny, krótkotrwały

2.        patofizjologiczny ból nocyceptorowy

·          następstwo uszkodzenia lub zapalenia tkanki

·          ból spoczynkowy, hiperalgezja = nadwrażliwość bólowa, allodynia (bardzo mała impulsacja nie przekraczająca progu bólowego)

·          ból przewlekły

·          leczenie => leczenie zapalenia ;)

·          allodynia ---> hyperalgezja --->ból przewlekły

·          dezorganizacja w OUN ---> działanie na wielu płaszczyznach

3.        ból neuropatyczny

·          uszkodzenie nerwów obwodowych --> upośledzenie czynności ruchowych i czuciowych

·          uszkodzenie neuronów OUN ---> bóle fantomowe

·          „utrwalony szlak pamięciowy przykrego doznania” ---> jako ból fantomowy

Typy bólu – etiologia i patogeneza:

·          somatyczny

- powierzchowny(skóra, błony śluzowe) --> tylko miejscowo leczymy , substancje lipofilne (żeby przeszły przez naskórek ;)

- głębokie (mięśnie, stawy, tkanka łączna, głowa)

·          ostry (zlokalizowany) /wtórny (tępy, rozlany)

·          przewlekły/nawracający

·          trzewny  (---> nadmierne obkurczenie mięśniówki gładkiej, albo nadmierne rozdęcie np. jelita---> leczenie – leki rozkurczowe, Espumisan, leczenie przyczynowe np. operacja)

Łatwiej leczyć ból nierozwinięty!!! ---> bo rozwinięty ból jest czynnikiem wstrząsorodnym!

Droga bólowa

1.       układ nocyceptywny ---> wstępujący

·          w korze mózgu ---> świadoma ocena lokalizacji i nasilenia

·          układ limbiczny ---> reakcje emocjonalne

·          podwzgórze ---> reakcje wegetatywne (wzrost RR i HR, pobudzenie perystaltyki -->wymioty, biegunka, pocenie się)

- substancje allodyniczne ----> H+ , K+, prostaglandyna E2, substancja P, serotonina, bradykinina, histamina

- substancje w OUN ---> kwas GABA, endorfiny, enkefeliny

2.       układ antynocyceptywny ---> zstępujący

·          utrudnienie przekaźnictwa i integracji międzyneuronalnej

- endogenne peptydy opioidowe ---> ich niedobór to depresja!

                                          - serotonina 5-HT

                                          - noradrenalina Na

                            - cAMP i wzrost Ca (cAMP--> przez receptory β aktywacja cyklazy adenylowej i uwalnianie Ca)

- nocyceptyna = dronabinol (struktura kanabinoidu = konopii indyjskich ;) ---. dlatego Marichuana -->zmniejszanie bólu w obrzędach rytualnych

Zwalczanie doznań bólowych:

1.         centralnie

·          opioidowe leki p/bólowe --> Fentanyl, Morfina

·          nieopioidowe leki p/bólowe ---> paracetamol i NLPZ (bo hamowanie cAMP przez prostaglandyny)

·          psychotropowe ---> p/depresyjne i BD

·          miorelaksacyjne

2.        obwodowo

·          NLPZ

·          miejscowo znieczulające

·          spazmolityczne

Konsekwencje nieuśmierzonego bólu:

·          zaburzenia funkcji narządów wewnętrznych

·          wywołanie niepokoju, bezsenności, depresji i spadku apetytu

·          ogranicza poruszanie się (pomóc osób )

·          obniża odporność

·          ma wymierny koszt społeczny (zwolnienia, hospitalizacje, rehabilitacja)

Drabina analgetyczna => stopniowana farmakoterapia bólu przewlekłego:

1.       analgetyki nieopioidowe (NLPZ i Paracetamol)

·          działanie p/bólowe i p/gorączkowe, p/krzepliwe i p/zapalne

- KWAS ACETYLOSALICYLOWY ---> tylko drogą doustną

- pochodne kwasu octowego ---> INDOMETACYNA, DICLOFENAC

- pochodne kwasu propionowego ---> IBUPROFEN, NAPROXEN, KETOPROFEN

- pochodne pirazolonu  -->METAMIZOL (+działanie rozkurczowe na mięśnie gładkie), FENYLOBUTAZON, KETOPROFEN

- oksykamy – PIROKSYCAM

- pochodne aniliny --> PARACETAMOL

·          INDOMETACYNA-->działanie bardzo p/zapalne ---> gorączka w ziarnicy złośliwej!!!

·          „efekt pułapowy” -->zwiększanie dawki nie nasila działania p/bólowego, a nasila działania niepożądane i toksyczne

·          działania niepożądane:

- zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nieme wrzody żołądka i XII-cy)

- uszkodzenie śluzówki przewodu pokarmowego --> ucieczka krwinek przez uszkodzony nabłonek jelitowy

- zaburzenia czynności nerek (bo za mało prostaglandyny E) ---> obrzęki!

- zaburzenia krzepnięcia

- duszność oskrzelowa ---> reakcja astmy aspirynowej (nagromadzenie leukotrienów, głównie B4)

- bóle głowy „z odbicia”

- reakcje alergiczne

·          dawkowanie doustne całodobowe:

- PARACETAMOL                                          0,5 co 4h lub 1,0 co 6-8h

- IBUPROFEN                                          0,2-0,6 co 4h

- NAPROXEN                                          0,25-0,5 co 12h

- KETOPROFEN                                          50mg co 8h lub 0,1 co 12h

- DIKLOFENAK                                          50mg co 8h lub 0,1 co 12h

- METAMIZOL(PYRALGINA ;)              0,5 – 1,0 co 4h lub doraźnie (działanie spazmolityczne!!)

·          leczenie całodobowe ---> można podać wieczorem podwójną dawkę, żeby nad ranem ból nie obudził pacjenta!

·          Pyralgin -->zapalenie żył, ale i.m. ---> opóźniony efekt +odczyn zapalny w mięśniu (jałowy odczyn zapalny na lek p/zapalny  ---> bo zrosty!)

·          postaci farmaceutyczne leków:

- postać tradycyjna --> zwykle w dawce 50 mg Diklofenaku (szybki efekt terapeutyczny, reaktywnie długi czas utrzymania się efektu stawowego)

- postać retard --> zwykle tabletka lub kapsułka 100mg Diklofenaku (długi czas utrzymywania się efektu stawowego, brak fazy szybkodziałającej)

- postać dwufazowa z 1/3 w postaci szybko uwalniającej -->zwykle w dawce 75mg Diclofenaku (faza szybkodziałająca 1/3 dawki leku +faza długodziałająca 2/3 dawki leku ---> nie dzielić tego!!!)

2.        słabe opioidy --> dawka doustna całodobowa

·          KODEINA tabl. 20-60mg co 4h (ale zaparcia!!)

·          TRAMADOL krople, kaps 50-100mg co 4h, o przedłużonym działaniu 100, 150, 200mg (działanie antydepresyjne i spazmolityczne, uzależnienie psychiczne)

Tramundin ---> postać retard, którą można przełamać, np. u dzieci

Dawki maksymalne -->               pacjenci nowotworowi – do 400mg/24h

                                          pacjenci nienowotworowi – do 600mg/24h

3.        silne opioidy - --> dawka doustna całodobowa

·          MORFINA 1% sol. lub tabl. szybko uwalniające od 10mg co 4h dawki skutecznej p/bólowo, nie ma dawki maksymalnej, ze względu na tolerancję

·          MORFINA tabl. wolnouwalniajace = Sevredol 30,60,100, 200mg co 12h (można je dzielić, jak ból przebijający, to dodatkowo dawka, ale bez zwyżki dawki podstawowej!)

·          FENTANYL przezskórny 25,50,75,100μg/h co 72h (naklejamy plasterek ;)

·          BUPRENORFINA przezskórny 35, 52,5 i 70 μg/h co 72h ---> po 12h od naklejenia zaczyna się uwalniać w skórze, ale jak odkleimy to zapas w skórze na kolejne 12h --> więc mamy ciągłość ;)

·          METADON sir. 5-10mg co 6-8h

Praktyczne uwagi dotyczące dawkowania opioidów:

dawki ekwiwalentne MORFINY => w zależności od drogi podania

·          p.os               – 30mg ---> bo ma bardzo silny efekt I przejścia!!

·          s.c              - 15mg

·          i.v.              - 10mg

·          z.o.              - 1mg (wkłucie nadoponowe)

·          p.p              - 0,1mg (podpajeczynówkowe)

Wybór opioidu ze względu na działanie na receptor

                            czyści agoniści

                            (Fentanyl, Morfina,

                            Metadon)

efekt                                                                                     efekt pułapowy

p/bólowy                                                        agonisto-antagoniści

                                                        (Leupremorfina, Tramadol)

                                                        dawka

Bóle przebijające:

·          napadowy charakter

·          opioid długodziałający ---> jak bóle przebijające ---> to + opioid krótkotrwały

·          szybki, bez nasilenia (kilka minut)

·          krótki czas trwania (ok. 30 min)

·          znaczne nasilenie

Przedawkowanie względne ---> zwiększenie dawki opioidu długodziałającego! (bez sensu! bo nie jest to konieczne!!)

U leczonych Fentanylem ---> Morfina! (nie Tramadol)

Właściwie stosowanie leków w bólach przebijających

·          stan optymalny:

lek długodziałający + dawka w bólu przebijającym

Leki, które nie powinny być stosowane w leczeniu bólów nowotworowych:

PETYDYNA

·          ze względu na krótkotrwały czas działania

·          toksyczność metabolitów ---> norpetydyny (może ulegać kumulacji, szczególnie u osób z upośledzona funkcja nerek i wywoływać objawy dysforii, drżeń mięśniowych i drgawek)

Nalokson ---> nieskuteczny w leczeniu tych objawów!!

PENTAZOCYNA (agonisto-antagonista)

·          krótkotrwałe działanie

·          wywoływanie objawów psychomimetycznych (omamy, halucynacje, urojenia)

Leki uzupełniające ...