Zaburzenia odżywiania się - Andrzej Rajewski.pdf - ►ANOREKSJA, BULIMIA, ORTOREKSJA ═══════════════ - igla__

psychiatria

Andrzej Rajewski

Zaburzeniia odżywiianiia siię

Jadłowstręt psychiczny ( anore-

xia nervosa ) jest to zaburzenie

polegające na dążeniu do

ograniczenia masy ciała, wy-

raźnie odbiegającej od norm

przyjętych dla wieku i wzrostu.

Towarzyszy temu nieprawidło-

wa ocena własnego wyglądu

i lęk przed przybraniem na wa-

dze, co prowadzi do ograni-

czenia, często drastycznego,

ilości przyjmowanego pożywie-

nia. Stan ten nie jest spowodo-

wany organicznym uszkodze-

niem ośrodkowego układu ner-

wowego (oun) ani chorobą

somatyczną.

Żarłoczność psychiczna ( bu-

limia nervosa ) – zaburzenie

przejawiające się napado-

wym nadmiernym przyjmo-

waniem pokarmów z nastę-

pującym po nim poczuciem

winy i podejmowaniem czyn-

ności zmierzających do usu-

nięcia nadmiaru kalorii. Masa

ciała zwykle nie jest zmniej-

szona i oscyluje w górnej

granicy normy.

tywnie zaburzenia apetytu. W po-

cz¹tkach XX w. zwrócono uwagê,

¿e objawy jad³owstrêtu towarzy-

szyæ mog¹ uszkodzeniu podwzgó-

rza i niewydolnoœci przysadki.

Podsumowanie danych klinicz-

nych i wyników badañ neurofizjo-

logicznych spowodowa³o jednak

wyodrêbnienie jad³owstrêtu psy-

chicznego jako odrêbnego zabu-

rzenia, a ustalone przez Geralda

Russella pierwsze kryteria diagno-

styczne stanowi¹ podstawê do

obecnie obowi¹zuj¹cych w ICD X

zasad rozpoznawania.

lem szczup³ej sylwetki oraz sty-

lem ¿ycia maj¹cym zagwaranto-

waæ atrakcyjnoœæ i osi¹gniêcie

sukcesu.

Wczeœnie zauwa¿ono tak¿e ro-

lê nieprawid³owych relacji we-

wn¹trzrodzinnych u osób choru-

j¹cych na anoreksjê. Najczêœciej

spotykane nieprawid³owe cechy

to: sztywnoœæ relacji wewn¹trz ro-

dziny i nadmierne wi¹zanie z blo-

kowaniem procesu uzyskiwania

autonomii przez dziecko. W ro-

dzinach tych czêsto matka jest

osob¹ nadmiernie dominuj¹c¹,

a ojciec osob¹ biern¹ i podporz¹d-

kowan¹.

Dominuj¹ce cechy osobowoœci

u chorych na jad³owstrêt psy-

chiczny to cechy osobowoœci per-

fekcjonistycznej o sk³onnoœciach

obsesyjno-kompulsyjnych. Rza-

dziej jad³owstrêt wystêpuje

u dziewcz¹t o cechach osobowo-

œci schizoidalnej lub histrionicz-

nej. Osoby choruj¹ce charaktery-

zuj¹ siê wysokim poziomem aspi-

racji, czêsto nieadekwatnym do

realnych mo¿liwoœci oraz wyso-

kim poziomem t³umionej agresji.

Badania w zakresie genetyki

populacyjnej wykaza³y zgodnoœæ

zachorowañ u bliŸni¹t jednojajo-

wych w zakresie od 44 do 57

proc., a u bliŸni¹t dwujajowych

3 do 12 proc. Badania metodami

genetyki molekularnej jak dotych-

czas nie przynios³y jednoznacz-

nych rezultatów.

W przebiegu jad³owstrêtu psy-

chicznego stwierdzono zaburze-

nia w zakresie wszystkich podsta-

wowych uk³adów neuroprzekaŸ-

nikowych oraz osi hormonalnych.

W wiêkszoœci s¹ one jednak re-

zultatem wtórnych zmian powsta-

³ych w wyniku przewlek³ego nie-

do¿ywienia. W zakresie zaburzeñ

hormonalnych istotne znaczenie

ma zanik miesi¹czki oraz zmniej-

szenie aktywnoœci osi podwzgó-

Epidemiologia

Czêstoœæ wystêpowania jad³o-

wstrêtu psychicznego wynosi 1–2

proc., a zaburzenie to wystêpuje

ok. 10-krotnie czêœciej u kobiet

ni¿ u mê¿czyzn. Najczêstszy wiek

zachorowania to okres pomiêdzy

13. a 19. rokiem ¿ycia. Najwiêcej

zachorowañ obserwuje siê w Eu-

ropie i Ameryce Pó³nocnej, ze

szczególnym wzrostem w drugiej

po³owie XX w.

Etiologia i patogeneza

Uwarunkowania przyczynowe

jad³owstrêtu psychicznego s¹

wieloczynnikowe. Istotn¹ rolê

odgrywaj¹ zarówno czynniki

osobowoœciowe, jak i biologicz-

ne predyspozycje oraz kontekst

spo³eczno-kulturowy i rodzinny.

Czynnikiem wyzwalaj¹cym

ograniczenie jedzenia jest najczê-

œciej spostrze¿enie lub uwaga

osób z otoczenia odnosz¹ca siê do

wygl¹du zewnêtrznego. Istotne

znaczenie mo¿e mieæ sk³onnoœæ

do dysproporcji kszta³tów cia³a

pojawiaj¹ca siê w okresie dojrze-

wania. Wzrost przypadków jad³o-

wstrêtu w II po³owie XX w.

w kulturze zachodniej kojarzony

jest te¿ z obowi¹zuj¹cym mode-

Jadłowstręt psychiczny

( anorexia nervosa )

Opisy zachowañ, polegaj¹cych

na œwiadomym ograniczaniu

przyjmowania posi³ków znane by-

³y od dawna i dotyczy³y praktyko-

wania ascezy z pobudek religij-

nych. Pierwsze opisy kliniczne

dotycz¹ce dziewcz¹t w wieku doj-

rzewania œwiadomie ograniczaj¹-

cych posi³ki pojawi³y siê w Anglii

i Francji w XVII w. i traktowane

by³y jako uwarunkowane reak-

110

przewodnik

lekarza

psychiatria

Kryteria ICD-10 jad³owstrêtu psychicznego

tychczasowe kontakty oraz

utrwala siê u nich krañcowo

sztywny obraz w³asnego cia³a.

Czêsto te¿ wystêpuj¹ reakcje de-

presyjne w wyniku konfliktów

z rodzin¹ i otoczeniem oraz nie-

mo¿noœci znalezienia wyjœcia

z zaistnia³ej sytuacji.

Zak³óceniu ulega poczucie

g³odu i sytoœci. Pacjentki przesta-

j¹ odczuwaæ g³ód.

W wyniku znacznej utraty ma-

sy cia³a dochodzi do pojawienia

siê objawów somatycznych, które

najczêœciej s¹ bezpoœrednim po-

wodem zg³oszenia siê do lekarza.

Do objawów tych zalicza siê:

A. Zmniejszenie masy cia³a, a u dzieci brak przyrostu wagi prowadz¹ce do osi¹gniêcia

masy cia³a co najmniej o 15 proc. poni¿ej prawid³owej lub oczekiwanej przy danym

wieku i wzroœcie.

B. Postêpowanie maj¹ce na celu zmniejszenie masy cia³a jest narzucone samemu so-

bie przez unikanie tucz¹cego po¿ywienia.

C. Samoocenianie siebie jako osoby oty³ej oraz wystêpowanie zaburzaj¹cego prawid³o-

we od¿ywianie siê strachu przed przytyciem, co prowadzi do narzucania sobie sa-

memu niskiego progu masy cia³a.

Tab.. 1..

Krrytterriia

IICD--10

jjad³³owsttrrêttu

psychiicznego

D. Obejmuj¹ce wiele uk³adów zaburzenia endokr ynne przejawiaj¹ siê u kobiet zanikiem

miesi¹czkowania, a u mê¿czyzn utrat¹ zainteresowañ seksualnych i potencji (wyj¹t-

kiem jest wystêpowanie kr wawieñ po substytucyjnym leczeniu hormonalnym).

E. Zaburzenie nie spe³nia kr yteriów A i B ¿ar³ocznoœci psychicznej (bulimia nervosa).

rze-przysadka-tarczyca. Zak³óce-

nia w czynnoœci osi hormonal-

nych wynikaj¹ z koniecznoœci

przestawienia metabolizmu na

mo¿liwie oszczêdny sposób dzia-

³ania dostosowanego do ograni-

czonego zasobu energii.

Kryteria diagnostyczne jad³o-

wstrêtu psychicznego wg Miê-

dzynarodowej Klasyfikacji Cho-

rób (ICD-10) przedstawiono

w tab. 1.

wygl¹du zewnêtrznego, odmien-

nego od wyidealizowanego obra-

zu w³asnego cia³a. Istotne znacze-

nie mo¿e mieæ te¿ mniej lub bar-

dziej œwiadoma potrzeba zmiany

w sytuacji rodzinnej. W pocz¹t-

kowym stadium choroby pacjent-

ki zwykle kryj¹ siê z ogranicze-

niem jedzenia, stosuj¹c ró¿ne

sposoby ukrywania i wyrzucania

nadmiaru jedzenia. Swoje zacho-

wania t³umacz¹ stosowaniem

diety, czasami przejœciem na we-

getarianizm. W pocz¹tkowym

okresie spadku masy cia³a czyn-

nikiem wzmacniaj¹cym jest zwy-

kle poprawa samopoczucia, lep-

sza sprawnoœæ fizyczna, poczucie

wiêkszej energii lub uzyskanie

okreœlonych korzyœci w sytuacji

rodzinnej. Pacjentki staj¹ siê

w tym okresie nadmiernie aktyw-

ne, jednoczeœnie rozbudowuj¹ ry-

tua³y i zachowania w dalszym

ci¹gu ograniczaj¹ce przyjmowa-

nie pokarmu. Pojawiaj¹ce siê re-

fleksje lub uwagi otoczenia

o nadmiernym wychudzeniu s¹

skutecznie t³umione przez lêk

przed ponownym przytyciem.

Narastaj¹ce ró¿nice pomiêdzy

spostrzeganiem w³asnego wygl¹-

du przez siebie sam¹ i przez oto-

czenie prowadz¹ do zamkniêcia

siê w sobie, poczucia niezrozu-

mienia przez innych. Pacjentki

czêsto ubieraj¹ siê w obszerne

swetry lub inn¹ odzie¿ maskuj¹-

c¹ nadmierne wychudzenie.

W konsekwencji ograniczaj¹ do-

zwolnienie czynnoœci serca,

spadek ciœnienia têtniczego

oraz temperatury cia³a na sku-

tek zwolnienia procesów meta-

bolicznych. Obserwuje siê tak-

¿e sp³aszczenie za³amków S-T

w zapisie EKG i utrudnienie

przewodnictwa przedsionko-

wo-komorowego,

wyst¹pienie obwodowych obrzê-

ków,

pojawienie siê na ciele ow³o-

sienia pod postaci¹ meszku (la-

nugo),

Kryteria Amerykañskiego To-

warzystwa Psychiatrycznego

DSM IV wyodrêbniaj¹ ponadto

2 podtypy jad³owstrêtu: bulimicz-

ny – ze sporadycznymi atakami

objadania siê i nastêpnie stosowa-

niem wymiotów lub œrodków

przeczyszczaj¹cych w celu utrzy-

mania niedoboru wagi i restryk-

cyjny ze sta³ym nieprzerwanym

ograniczaniem poda¿y kalorii.

Metod¹ u³atwiaj¹c¹ ocenê ma-

sy cia³a jest wskaŸnik masy cia³a

(Body Mass Index – BMI). Jest to

wartoœæ liczbowa uzyskana z po-

dzielenia wagi w kilogramach

przez kwadrat wzrostu w me-

trach. Zmniejszenie wskaŸnika

poni¿ej 17,5 kg/m 2 œwiadczy

o spadku wagi, charakterystycz-

nym dla anoreksji.

wypadanie w³osów na g³owie,

suchoœæ skóry z tendencj¹ do

¿ó³tego zabarwienia w wyniku

karotemii,

bóle brzucha, stany zapalne ¿o-

³¹dka i dwunastnicy,

podwy¿szone stê¿enie chole-

sterolu i frakcji LDL,

zanik miesi¹czki, który czêsto

jest pierwszym powodem zg³o-

szenia siê do lekarza,

odwapnienie koœci prowadz¹ce

do osteoporozy.

Wykonywane badania podsta-

wowe, takie jak morfologia krwi,

badanie moczu, poziom elektro-

litów, bia³ka ca³kowitego i albu-

min w pocz¹tkowym okresie czê-

sto s¹ prawid³owe.

U osób, u których choroba

trwa kilka lat stwierdza siê leuko-

peniê, zaburzenia krzepliwoœci,

Obraz kliniczny i przebieg

Ograniczenie przyjmowania

posi³ków spowodowane jest naj-

czêœciej potrzeb¹ uzyskania

szczup³ej sylwetki lub korekty

112

przewodnik

lekarza

os³abienie si³y miêœniowej z za-

nikami miêœni,

psychiatria

niedokrwistoœæ z niedoboru ¿ela-

za. W przypadku prowokowania

wymiotów lub stosowania œrod-

ków przeczyszczaj¹cych mo¿e

dojœæ do znacznej hipokalemii

i hipochloremii.

Schorzenie ma charakter prze-

wlek³y. Dobre rokowanie dotyczy

osób m³odych do 18. roku ¿ycia,

o krótkim przebiegu choroby,

które wczeœnie rozpoczê³y lecze-

nie. Trwa³e wyleczenie spotyka

siê u ok. 40 proc. pacjentek. Na-

stêpne 40 proc. balansuje na po-

graniczu normy i obni¿onej masy

cia³a. U ok. 20 proc. poprawa nie

nastêpuje. Po 24. roku ¿ycia ro-

kowanie zdecydowanie siê pogar-

sza. U ok. 19 proc. pacjentek po

przekroczeniu tego wieku choro-

ba koñczy siê zgonem z powodu

za³amania stanu somatycznego

lub samobójstwa.

by leczenia domowego. Próba le-

czenia domowego odpowiedni¹

diet¹ powinna powodowaæ przy-

rost wagi od 1 do 1,5 kg na ty-

dzieñ. Brak progresji masy cia³a

w ci¹gu 4 tyg. i utrzymywanie siê

wskaŸnika masy cia³a poni¿ej 15

u osób przed 18. rokiem ¿ycia

powinno byæ wskazaniem do ho-

spitalizacji. Nale¿y przestrzec

przed prowokowaniem miesi¹cz-

ki, gdy waga utrzymuje siê poni-

¿ej dolnej granicy normy, gdy¿

prowadzi to do dalszego rozregu-

lowania mechanizmów neurore-

ceptorowych i hormonalnych.

U osób starszych hospitalizacja

nie zawsze jest skuteczna i lecze-

nie ambulatoryjne mo¿e zapobiec

nasilaniu siê objawów wynisz-

czenia, chocia¿ rzadko prowadzi

do uzyskania minimalnej prawi-

d³owej wagi.

tywnie na uk³ad kr¹¿enia. Leki

przeciwdepresyjne z grupy selek-

tywnych inhibitorów wychwytu

zwrotnego serotoniny obni¿aj¹

³aknienie i nie powinny byæ sto-

sowane przed wyrównaniem ma-

sy cia³a. Dzia³anie przeciwdepre-

syjne i przeciwlêkowe jednocze-

œnie poprawiaj¹ce ³aknienie ma

mianseryna i mirtazapina. Stoso-

wanie neuroleptyków nie jest za-

lecane ze wzglêdu na hipotoniê

i wp³yw na przewodnictwo

przedsionkowo-komorowe. Poda-

wanie leków bezpoœrednio popra-

wiaj¹cych apetyt, takich jak cy-

proheptadyna czêsto tak¿e jest

bezskuteczne. Podstawowym za-

daniem lekarza pierwszego kon-

taktu jest wiêc wczesne rozpo-

znanie problemu i w³aœciwe skie-

rowanie chorej do specjalisty,

z poinformowaniem o powa¿nym

ryzyku dla zdrowia i ¿ycia

w przypadku nie podjêcia prawi-

d³owego leczenia.

Rozpoznanie różnicowe

Zaburzenia ³aknienia mog¹

wystêpowaæ w przebiegu schizo-

frenii i depresji, a tak¿e w prze-

biegu chorób somatycznych. Na-

le¿¹ do nich pierwotne zaburze-

nia czynnoœci tarczycy, choroba

Addisona, stany zapalne ¿o³¹dka

i jelit, choroba Crohna, schorze-

nia uk³adowe (gruŸlica, choroba

reumatyczna, bruceloza). Jad³o-

wstrêt i wymioty mo¿e powodo-

waæ zespó³ têtnicy krezkowej

górnej oraz choroby nowotworo-

we. Trudnoœci ró¿nicowe mog¹

powodowaæ schorzenia uk³adu

dokrewnego. W jad³owstrêcie

zmiany dotycz¹ zwykle wszyst-

kich trzech osi hormonalnych

i maj¹ dyskretny charakter.

Schemat obejmuj¹cy kolejnoœæ

podstawowych elementów lecze-

nia jest nastêpuj¹cy:

uzyskanie stopniowego przyro-

stu masy cia³a (dieta w pierw-

szym tygodniu powinna zawie-

raæ 40 do 50 kcal/kg m.c.,

a w nastêpnych 60 do 80

kcal/kg m.c.),

Żarłoczność psychiczna

( bulimia nervosa )

Zaburzenie to przejawia siê

napadowym nadmiernym przyj-

mowaniem pokarmów z nastêpu-

j¹cym po nim poczuciem winy

i podejmowaniem czynnoœci

zmierzaj¹cych do usuniêcia nad-

miaru kalorii. Masa cia³a zwykle

nie jest zmniejszona i oscyluje

w górnej granicy normy. S³owo

bulimia wywodzi siê z greckiego

okreœlenia byczy g³ód. Jako ze-

spó³ kliniczny wyodrêbniono j¹

w 1979 r.

leczenie powik³añ somatycz-

nych,

uzyskanie i utrwalenie moty-

wacji do leczenia,

edukacja w zakresie od¿ywia-

nia,

korekta zachowañ zwi¹zanych

z jedzeniem,

korekta objawów psychopato-

logiczych – zaburzeñ samooce-

ny, obrazu cia³a, zaburzeñ na-

stroju,

Epidemiologia

Bulimia wystêpuje czêœciej ni¿

anoreksja. Pe³ne kryteria diagno-

styczne wystêpuj¹ u 2–4 proc.

populacji. Dodatkowe 4 proc.

miewa napady objadania siê

o czêstoœci niespe³niaj¹cej pe³-

nych kryteriów bulimii. Najczê-

œciej choruj¹ kobiety w wieku od

18 do 25 lat, chocia¿ objawy

szczególnie niepe³ne mog¹ wy-

st¹piæ ju¿ wczeœniej.

terapia ewentualnych nieprawi-

d³owych relacji rodzinnych,

kontrola i zapobieganie nawro-

tom.

Leczenie

W zwi¹zku z pogorszeniem

rokowania i wysok¹ œmiertelno-

œci¹ po przekroczeniu 24. roku

¿ycia niezwykle wa¿ne jest pod-

jêcie szybkiej interwencji specja-

listycznej. Najczêstszym b³êdem

jest uleganie obawom pacjentki

i rodziny przed leczeniem psy-

chiatrycznym i przewlekanie pró-

Leczenie farmakologiczne

mo¿na stosowaæ w przypadku to-

warzysz¹cych objawów depresyj-

nych, obsesyjno-kompulsyjnych

lub lêkowych. Nale¿y unikaæ le-

ków o silnym dzia³aniu cholino-

litycznym i dzia³aj¹cych nega-

lekarza 113

przewodnik

psychiatria

Kryteria ¿ar³ocznoœci psychicznej

kle w ukryciu i towarzyszy im po-

czucie winy i dyskomfortu oraz

obni¿enie samooceny z wyrzuta-

mi wobec samej siebie. Dlatego

czêstym objawem towarzysz¹cym

bulimii jest depresja, prowadz¹ca

do prób samobójczych jako wyraz

niemo¿noœci opanowania sytuacji

chorobowej.

W przebiegu bulimii wystêpu-

je szereg groŸnych powik³añ so-

matycznych. Szczególnie niebez-

pieczne jest wyst¹pienie w wyni-

ku czêstych wymiotów i biegunek

niedoborów potasu i chloru, co

mo¿e prowadziæ do niebezpiecz-

nych dla ¿ycia zaburzeñ rytmu

serca. Charakterystyczny jest

obrzêk œlinianek przyusznych,

ubytki oraz próchnica zêbów,

a tak¿e nad¿erki w okolicy dzi¹-

se³ zêbów trzonowych. Wystêpu-

j¹ te¿ nad¿erki i owrzodzenie ja-

my ustnej, gard³a oraz prze³yku.

Czêsto obserwuje siê rozszerzenie

¿o³¹dka. Zaburzenia od¿ywiania

powoduj¹ niedokrwistoœæ oraz

nieregularnoœæ cyklu miesi¹czko-

wego. Rzadziej wystêpuje zupe³-

nie wstrzymanie miesi¹czki. Po-

wik³aniem ginekologicznym spo-

tykanym niemal u 70 proc.

choruj¹cych na bulimiê d³u¿ej ni¿

3 lata s¹ torbiele jajników.

Rokowanie jest zale¿ne od

szybkoœci rozpoznania i podjêcia

leczenia. Lepsze efekty leczenia

obserwuje siê te¿ u osób o bar-

dziej stabilnych cechach osobo-

woœci i mniej chaotycznym stylu

¿ycia. Badania statystyczne nad

przebiegiem i prognoz¹ bulimii

wykazuj¹, ¿e u ok. 50 proc. mo¿-

na siê spodziewaæ pe³nego wyle-

czenia. U 30 proc. nastêpuje po-

prawa czêœciowa z tendencj¹ do

nawrotów przy niekorzystnych

sytuacjach ¿yciowych. W 20

proc. poprawa nie nastêpuje.

A. Wystêpuj¹ nawracaj¹ce epizody przejadania siê (co najmniej 2 razy tygodniowo w ci¹-

gu 3 mies.), w czasie któr ych w krótkim czasie spo¿ywane s¹ du¿e iloœci pokarmu.

B. Utrzymuje siê uporczywa koncentracja na jedzeniu i silne pragnienie lub poczucie

przymusu jedzenia (g³ód).

C. Pacjent usi³uje przeciwdzia³aæ efektom tycia za pomoc¹ jednej lub wiêcej z nastêpu-

j¹cych metod: (1) prowokowanie wymiotów, (2) prowokowanie wydalania stolca, (3)

kolejne okresy g³odowania, (4) stosowanie: leków obni¿aj¹cych ³aknienie, preparatów

tarczycy, leków moczopêdnych; w przypadku bulimii u chor ych na cukrzycê mog¹ oni

bagatelizowaæ leczenie insulin¹.

Tab.. 2..

Krrytterriia

¿arr³³ocznoœcii

psychiicznejj

D. Samoocenianie siebie jako osoby oty³ej oraz zaburzaj¹cy strach przed przytyciem

(zwykle prowadz¹ce do niedoboru masy cia³a).

Etiologia i patogeneza

Zaburzenie to jest uwarunko-

wane wieloczynnikowo, podob-

nie jad³owstrêt psychiczny. Jed-

nak w porównaniu z etiologi¹ ja-

d³owstrêtu w przypadku bulimii

wiêksz¹ rolê odgrywaj¹ czynniki

biologiczne, zwi¹zane z niepra-

wid³ow¹ czynnoœci¹ uk³adu sero-

toninergicznego. Œwiadczy o tym

eksperymentalnie dowiedziona

rola serotoniny i jej prekursora

tryptofanu w regulacji poczucia

g³odu i sytoœci. Podawanie œrod-

ków stymuluj¹cych ten uk³ad re-

ceptorowy z regu³y powoduje

spadek apetytu u zwierz¹t i ludzi.

Obserwowana wiêksza czêstoœæ

napadów ¿ar³ocznoœci w okre-

sach jesienno-zimowych kore-

sponduje ze spadkiem aktywno-

œci serotoninergicznej w tym

okresie. Tak¿e leki o dzia³aniu se-

rotoninergicznym powoduj¹ spa-

dek preferencji do pokarmów

wysokokalorycznych.

Istotny mo¿e byæ tak¿e wp³yw

innych neuroprzekaŸników i neu-

romodulatorów, takich jak lepty-

na, neuropeptydy, cholecystokiny

oraz noradrenalina i dopamina.

Interakcje miedzy tymi przekaŸ-

nikami maj¹ znaczenie w regula-

cji ³aknienia

W powstawaniu zespo³u zabu-

rzeñ istotn¹ rolê odgrywaj¹ jed-

nak tak¿e indywidualne czynniki

osobowoœciowe. U pacjentek

z bulimi¹ czêœciej spotyka siê za-

burzenie kontroli innych zacho-

wañ impulsywnych (sk³onnoœæ

do ryzykownych zachowañ, do-

konywanie drobnych kradzie¿y,

u¿ywanie alkoholu, narkotyków),

stosunkowo nisk¹ samoocenê, ce-

chy osobowoœci granicznej.

W rodzinach chorych czêœciej

wystêpuj¹ zaburzenia afektywne,

alkoholizm, uzale¿nienie od le-

ków, sk³onnoœæ do oty³oœci. Czê-

ste s¹ wysokie oczekiwania for-

mu³owane wobec dzieci.

Uwarunkowania spo³eczno-

-kulturowe wi¹¿¹ siê z presj¹ suk-

cesu i podobnie jak w przypadku

jad³owstrêtu, okreœlonym stereo-

typem urody, któremu pacjentki

nie mog¹ sprostaæ. Pragn¹ zacho-

waæ szczup³¹ sylwetkê bez ko-

niecznoœci stosowania rygory-

stycznej diety, stosuj¹c œrodki

usuwaj¹ce nadmiar kalorii.

Kryteria diagnostyczne bulimii

wg ICD 10 przedstawiono w tab. 2.

Obraz kliniczny

Epizody objadania siê maj¹

charakter napadowy i charaktery-

zuj¹ siê utrat¹ kontroli iloœci przyj-

mowanych pokarmów zwykle

o wysokokalorycznym sk³adzie.

Pacjentki czêsto jedz¹ do momen-

tu utraty mo¿liwoœci czasowych

lub fizycznych przyjmowania po-

karmu, a nastêpnie prowokuj¹ wy-

mioty lub te¿ dodatkowo stosuj¹

œrodki przeczyszczaj¹ce. Czêsto

staraj¹ siê te¿ æwiczyæ na si³owni

lub uprawiaæ inn¹ intensywn¹ ak-

tywnoœæ fizyczn¹, co ma zapobiec

nadmiernemu przyrostowi masy

cia³a. Jedzenie pokarmów wyso-

kokalorycznych odbywa siê zwy-

Różnicowanie

Okresowe wzmo¿enie apetytu,

szczególnie na s³odycze, mo¿e

wystêpowaæ w przebiegu zabu-

rzeñ depresyjnych. Wymioty mo-

g¹ mieæ charakter psychogenny

114

przewodnik

lekarza

psychiatria

i towarzyszyæ innym zaburze-

niom lêkowym. Z chorób zwi¹za-

nych z uszkodzeniem oun napa-

dy ob¿arstwa wystêpuj¹ w zespo-

le Klüvera-Bucy (uszkodzenie

p³ata skroniowego i uk³adu lim-

bicznego) i w zespole Kleinego-

-Levina (zaburzenia czynnoœci

podwzgórza i uk³adu limbiczne-

go). Napadowe objadanie obok

rozhamowania seksualnego i cu-

krzycy obserwuje siê w przebie-

gu genetycznie uwarunkowanego

zespo³u Prader-Willego.

W diagnozie ró¿nicowej nale-

¿y uwzglêdniæ tak¿e ewentual-

noœæ napadów objadania siê

w przebiegu padaczki lub guza

oœrodkowego uk³adu nerwowego,

a wymiotów w przebiegu chorób

przewodu pokarmowego.

do 60 mg/dobê. Poprawa nastê-

puje zwykle stopniowo, pocz¹t-

kowo pod postaci¹ redukcji licz-

by napadów. Obserwacjê stopnia

poprawy i wzrost motywacji do

leczenia u³atwia prowadzenie ka-

lendarzyka. Trwa³oœæ efektu za-

le¿y od czasu trwania leczenia.

Powinno ono trwaæ minimum 16

tyg., a utrwalenie efektu mo¿na

przed³u¿yæ do 24–36 tyg. Zdecy-

dowanie lepsze efekty leczenia

uzyskuje siê kojarz¹c leczenie

farmakologiczne z psychoterapi¹

poznawczo-behawioraln¹.

Podsumowuj¹c postêpowanie

w przebiegu bulimii – lekarz

pierwszego kontaktu powinien

umieæ prawid³owo rozpoznaæ za-

burzenie i zapobiec ewentualnym

groŸnym dla ¿ycia powik³aniom

wymagaj¹cym szybkiej interwen-

cji (niedobór potasu, alkaloza).

Powinien poinformowaæ pacjen-

ta (pacjentkê) o mo¿liwoœciach

leczenia i ewentualnych powik³a-

niach. Mo¿e tak¿e zapocz¹tko-

waæ opisane oddzia³ywania edu-

kacyjne i behawioralne i rozpo-

cz¹æ terapiê farmakologiczn¹.

Jeœli powy¿sze oddzia³ywania nie

przynosz¹ efektu w ci¹gu 2–4

tyg., powinien skierowaæ chore-

go do specjalisty.

Leczenie

Wczesne rozpoznanie i podjê-

cie leczenia jest najwa¿niejszym

czynnikiem determinuj¹cym ro-

kowanie. Leczenie mo¿e byæ pro-

wadzone w formie ambulatoryj-

nej. Wskazaniem do hospitaliza-

cji jest du¿a czêstoœæ napadów

objadania siê i prowokowania

wymiotów (codziennie lub kilka

razy dziennie) oraz do³¹czenie siê

zaburzeñ nastroju pod postaci¹

depresji i myœli samobójczych.

Leczenie powinno byæ prowa-

dzone poprzez skojarzenie metod

psychoterapii behawioralno-po-

znawczej z farmakoterapi¹. Pro-

st¹ metod¹ zmierzaj¹c¹ do opano-

wania napadów jest prowadzenie

kalendarzyka z odnotowywaniem

czêstoœci epizodów i analiz¹ sy-

tuacji ¿yciowych poprzedzaj¹-

cych epizod. Konieczne jest te¿

ustalenie diety z wiêksz¹ czêsto-

tliwoœci¹ niewielkich iloœciowo

posi³ków.

Leczenie farmakologiczne po-

lega na stosowaniu leków z gru-

py selektywnych inhibitorów wy-

chwytu zwrotnego serotoniny.

Z grupy tej potwierdzon¹ sku-

tecznoœci¹ charakteryzuje siê flu-

oksetyna, któr¹ nale¿y stosowaæ

w dawce stopniowo wzrastaj¹cej

prof. dr hab. med. Andrzej Rajewski

kierownik Kliniki Psychiatrii

Dzieci i M³odzie¿y

Akademii Medycznej w Poznaniu

lekarza 115

przewodnik

Zaburzenia odżywiania się - Andrzej Rajewski.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: