....................................., dnia ............ r.
URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO
.............................................................
(pieczęć zakładu) ODDZIAŁ W .........................................
................................................................
WNIOSEK
O PRZEPROWADZENIE BADANIA ODBIORCZEGO WÓZKA JEZDNIOWEGO
PODNOŚNIKOWEGO Z MECHANICZNYM NAPĘDEM PODNOSZENIA
1. Nazwa i adres eksploatującego .................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji ..........................................................................................................................................
Telefon: ............................................... fax: ............................................. e-mail: ................................................
NIP eksploatującego .......................................
2. Przedstawiciel zakładu upoważniony do kontaktowania się z Oddziałem UDT:
................................................................................... stanowisko .............................................................................
Telefon: ............................................... fax: ............................................. e-mail: ......................................................
3. Zgłaszane wózki jezdniowe podnośnikowe
Lp.
Typ wózka
Nazwa wytwórcy
Udźwig
Numer
fabryczny
Rok
produkcji
Uwagi
dzidzia2603