udar mozgu.pdf

Choroby Serca i Naczyń 2005, tom 2, nr 2, 84–87

S T A N Y N A G L Ą C E

Udar mózgu — pierwsze objawy

Roman Mazur 1 , Małgorzata Świerkocka-Miastkowska 2

1 Katedra i Klinika Neurologii, UMK w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

2 Katedra i Klinika Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej w Gdańsku

dar mózgu jest nagłym stanem zagrażającym

życiu, który objawia się ogniskowymi lub

uogólnionymi zaburzeniami czynności mózgu,

utrzymującymi się dłużej niż 24 godziny i wymagający-

mi bezwzględnej hospitalizacji (definicja WHO).

Objawy ogniskowe to zaburzenia funkcji neurologicz-

nych związanych lokalizacyjnie z określonymi obszarami

mózgu (tab. 1). W przypadku uogólnionych zaburzeń

czynności mózgu występują zaburzenia przytomności.

Istotą udaru mózgu jest ostra niewydolność krążenia móz-

gowego o różnej etiologii, powodująca zmniejszoną perfuzję

mózgowia w przebiegu niedokrwienia lub krwotoku.

• zaburzenia mowy o typie afazji — niemożność wypo-

wiadania słów oraz rozumienia prostych poleceń;

• zaburzenia widzenia — zaniewidzenie jednooczne

(łac. amaurosis fugax );

• zaburzenia w polu widzenia;

• zawroty i bóle głowy z uczuciem wirowania otoczenia,

z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami;

• zaburzenia równowagi;

• podwójne widzenie.

Typy udaru mózgu (tab. 2)

• Udar niedokrwienny (ok. 85% przypadków) — jest

wywołany zamknięciem lub zwężeniem światła na-

czyń wewnątrzmózgowych albo doprowadzających

krew do mózgu, albo występuje wskutek zaburzeń he-

modynamicznych powodujących spowolnienie prze-

Kliniczne objawy udaru mózgu:

• niedowład lub porażenie połowicze;

• połowicze zaburzenia czucia;

Tabela 1. Charakterystyka najczęściej spotykanych objawów ogniskowych

Typ objawów

Zaburzenia czynności

ogniskowych

Objawy ruchowe

Osłabienie lub niesprawność pojedynczej kończyny (łac. monoparesis ), obu kończyn po tej samej

stronie ciała ( hemiparesis ), trzech kończyn ( triparesis ), wszystkich kończyn ( quadriparesis )

Objawy czuciowe

Zaburzenia/utrata czucia w obrębie jednej lub większej liczby kończyn (analogicznie do zaburzeń

ruchowych)

Zaburzenia widzenia/zaniewidzenie jednooczne (łac. amaurosis fugax )

Zaburzenia pola widzenia (zaburzenia obuoczne)

Dwojenie/podwójne widzenie

Zaburzenia

Trudności w rozumieniu mowy — afazja czuciowa

mowy/językowe

Trudności w doborze słów — afazja ruchowa

Trudności w artykulacji słów — dyzartria

Trudności w czytaniu/pisaniu/liczeniu

Zaburzenia

Trudności w wykonywaniu codziennych czynności — ubieraniu się, myciu, spożywaniu posiłków

zachowania/

Dezorientacja czasowo-przestrzenna

/poznawcze

Zaburzenia pamięci, zwłaszcza świeżej

Zaburzenia

Trudności w przyjęciu i utrzymaniu postawy pionowej

równowagi

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. med. Roman Mazur

Katedra i Klinika Neurologii, UMK w Toruniu

Collegium Medicum w Bydgoszczy

e-mail: kikneurol@amb.bydgoszcz.pl

www.chsin.viamedica.pl

Roman Mazur, Małgorzata Świerkocka-Miastkowska, Udar mózgu — pierwsze objawy

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa w chorobach naczyniowych mózgu

Nagłe

Ostre bóle

Deficyt

Czas trwania

zachorowanie

głowy, wymioty

neurologiczny

> 24 h

Udar mózgu:

• niedokrwienny

(zawał mózgu)

Rzadko

• krwotoczny

(krwiak mózgu)

TIA

–

Krwotok

podpajęczynówkowy

Rzadko

TIA ( transient ischemic attack ) — przemijający napad niedokrwienny

pływu mózgowego. Niewydolność krążenia mózgo-

wego może prowadzić do pojedynczego lub mnogich

zawałów mózgu.

Obraz kliniczny: chory najczęściej przytomny, w stanie

ogólnym dobrym lub średnio ciężkim; obserwowane pogłębia-

nie się deficytu neurologicznego — narastanie niedowładu

połowiczego, zaburzeń mowy, równowagi, zaburzeń posta-

wy ciała (pacjent nie potrafi samodzielnie usiąść, stanąć, cho-

dzić), wynikające z zakłóceń sterowania osią ciała.

• Udar krwotoczny (ok. 15% przypadków) — powstaje

wskutek rozerwania naczynia mózgowego, powodu-

jąc wynaczynienie krwi w obrębie mózgowia. Najczę-

ściej stanowi powikłanie choroby nadciśnieniowej,

zwykle przebiega gwałtownie.

Obraz kliniczny: chory w stanie ogólnym ciężkim; zacho-

rowanie często poprzedzone silnym bólem głowy, wymiota-

mi; deficyt neurologiczny o znacznym stopniu nasilenia od

momentu zachorowania — niedowład połowiczy na granicy

porażenia; często obserwowane zaburzenia przytomności.

Stany nagłe, przebiegające z ostrą niewydolnością

krążenia mózgowego, których WHO nie zalicza

do udarów mózgu

• Przemijający napad niedokrwienny (TIA, transient

ischemic attack ) — przemijające, ogniskowe zaburze-

nie funkcji neurologicznych spowodowane przemija-

jącym, ostrym niedokrwieniem mózgu, którego obraz

kliniczny jest podobny do udaru mózgu. Objawy kli-

niczne ustępują w czasie krótszym niż 24 godziny.

• Krwotok podpajęczynówkowy — wynaczynienie

krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej najczęściej

związane z pęknięciem tętniaka. Zachorowaniu towa-

rzyszą nagły, ostry ból głowy z nudnościami

i wymiotami, rzadziej — napad drgawkowy lub utra-

ta przytomności. Za pomocą badania klinicznego moż-

na stwierdzić cechy ogniskowego uszkodzenia mózgu

i zespół objawów oponowych.

Mylne rozpoznanie udaru mózgu zdarza się

w przypadkach:

• migreny z aurą;

Obraz kliniczny: ból głowy zwykle jednostronny o charak-

terze pulsującym, nudności, wymioty, ogniskowe objawy

neurologiczne; objawy kliniczne rozwijają się stopniowo

w ciągu 20–60 minut, są poprzedzone doznaniami słuchowy-

mi lub wzrokowymi (dzwonienie w uszach, błyski); chory

młody lub w średnim wieku; w wywiadzie — brak czynni-

ków ryzyka chorób naczyniowych, podobne epizody przeby-

te w przeszłości, często obciążający wywiad rodzinny;

• napadu padaczkowego;

Obraz kliniczny: napad drgawkowy ogniskowy (ograniczo-

ny do pojedynczej kończyny/strony ciała) lub uogólniony

(z zaburzeniami przytomności), trwający kilka minut, po któ-

rym mogą występować objawy ogniskowe ustępujące po paru

W rzadkich przypadkach udar niedokrwienny spo-

wodowany nagłym zamknięciem światła dużego na-

czynia mózgowego (np. zatorem tętnicy środkowej

mózgu) może klinicznie przypominać udar krwotocz-

ny. Rozległe niedokrwienie mózgu z towarzyszącym,

gwałtownie narastającym obrzękiem mózgu prowadzi

do ciasnoty śródczaszkowej (zespół wzmożenia ciśnie-

nia śródczaszkowego) z następową utratą przytomno-

ści; obraz kliniczny tak zwanego zawału złośliwego

mózgu.

Nieduże ognisko krwotoczne mózgu może przebie-

gać jak udar niedokrwienny — brak gwałtownych ob-

jawów sprawia, że obraz kliniczny jest mylący.

www.chsin.viamedica.pl

Choroby Serca i Naczyń 2005, tom 2, nr 2

godzinach; zwykle pacjent z rozpoznaną padaczką, niekon-

tynuujący prawidłowo leczenia;

• maski udarowej guza mózgu;

Obraz kliniczny: ogniskowe objawy neurologiczne stwier-

dzane u pacjenta z rozpoznaną uprzednio chorobą nowotwo-

rową — obraz przerzutów do ośrodkowego układu nerwowe-

go (OUN); objaw pierwotnego nowotworu OUN (często gle-

jaki wielopostaciowe); w wywiadzie często przewlekłe bóle gło-

wy, zaburzenia koncentracji, pamięci świeżej. O rozpoznaniu

rozstrzyga badanie metodą tomografii komputerowej lub rezo-

nansu magnetycznego z podaniem środka kontrastowego.

Ocena lokalizacji udaru niedokrwiennego mózgu

Zaburzenia krążenia mózgowego mogą dotyczyć re-

gionu unaczynienia:

• przedniego (zakres unaczynienia tętnic szyjnych we-

wnętrznych);

• tylnego (zakres unaczynienia tętnic kręgowo-pod-

stawnych);

• całego mózgowia — zakres krążenia przedniego i tylnego.

Objawy kliniczne zaburzeń krążenia mózgowego

przedniego:

• niedowład lub porażenie połowicze;

• zaburzenia mowy o typie afazji;

• agnozja, zaburzenia zachowania;

• niedoczulica połowicza;

• zaburzenia połykania rzekomoopuszkowe;

• niedowidzenie połowicze;

• jednooczne zaburzenia widzenia.

Objawy kliniczne zaburzeń krążenia mózgowego

tylnego:

• zawroty głowy z uczuciem wirowania otaczających

przedmiotów lub samego chorego;

• nudności, wymioty nasilające się przy zmianie pozy-

cji ciała;

• osłabienie ostrości słuchu, szumy uszne;

• zaburzenia chodu wywołane zakłóceniem równowa-

gi, najczęściej ze zbaczaniem w stronę, po której słuch

jest upośledzony;

• napady padania (ang. drop attacks ) — nagłe, powtarza-

jące się zwiotczenia kończyn dolnych z padaniem na

kolana;

• podwójne widzenie;

• opuszkowe zaburzenia połykania;

• mroczki i „gwiazdki” przed oczami;

• sekundowe uczucie ciemności lub wrażenie falowania

oglądanych przedmiotów.

Rycina 1. Niedokrwienie struktur mózgu przy lokalizacji

niewydolności krążenia mózgowego: A . Przedniej; B . Tylnej

W zaburzeniach krążenia dotyczących całego mózgu

łącznie występują objawy kliniczne charakterystyczne dla

zaburzeń w krążeniu tylnym i przednim (ryc. 1). Wskutek

niedokrwienia powodującego niedomogę pnia mózgu

bardzo często dochodzi do zaburzeń przytomności.

Ocena lokalizacji

udaru krwotocznego mózgu

Krwiaki śródmózgowe lokalizuje się:

• nadnamiotowo (półkulowo),

• podnamiotowo (tylnojamowo) (ryc. 2).

Objawy kliniczne udarów krwotocznych nadnamio-

towych:

• niedowład połowiczy przechodzący w porażenie;

• zaburzenia mowy o typie afazji;

• gwałtowny przebieg pod postacią szybko narastają-

cych objawów deficytu neurologicznego i wtórnego

zespołu wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego,

Rycina 2. Lokalizacja krwiaków śródmózgowych:

A . Nadnamiotowa; B . Podnamiotowa

www.chsin.viamedica.pl

Roman Mazur, Małgorzata Świerkocka-Miastkowska, Udar mózgu — pierwsze objawy

spowodowanego obrzękiem półkul mózgu — bóle gło-

wy, nudności, wymioty, cechy wtórnej niedomogi pnia

mózgu.

Objawy kliniczne udarów krwotocznych podnamio-

towych:

• zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej;

• podwójne widzenie;

• bardzo gwałtowny przebieg — szybkie narastanie ze-

społu ciasnoty śródczaszkowej — bóle i zawroty gło-

wy z nudnościami i wymiotami;

• narastające zaburzenia przytomności w przebiegu nie-

domogi pnia mózgu z silnie wyrażoną „burzą wegeta-

tywną” (wahania tętna, ciśnienia tętniczego, zaburze-

nia oddechu, rzadziej temperatury).

Rycina 3. Schemat wgłobienia migdałków móżdżku

w przebiegu udaru mózgu

Obserwowane nagłe zatrzymanie oddechu przy za-

chowanych akcji serca i ciśnieniu tętniczym jest obja-

wem wgłobienia migdałków móżdżku do otworu po-

tylicznego wielkiego (ryc. 3).

Już samo pojawienie się senności patologicznej

(„chory podsypiający”) wskazuje na niedomogę pnia

mózgu. Bilikiewicz obrazowo przyrównuje stan nara-

stania zaburzeń przytomności do wrażenia gasnącego

światła, po którym następuje ciemność (śpiączka).

Niedomoga pnia mózgu

• Bardzo często występuje w udarze krwotocznym mó-

zgu, rzadziej — w udarze niedokrwiennym.

• Objawem osiowym są zaburzenia przytomności, któ-

rym towarzyszą zakłócenia:

— wegetatywne (tętna, ciśnienia tętniczego, oddycha-

nia, temperatury);

— motoryki ogólnej ciała;

— motoryki gałek ocznych;

— motoryki źrenic.

Piśmiennictwo

1. Mazur R., Książkiewicz B.: Symptomatologia kliniczna ostrych udarów naczynio-

wych mózgu. Udary naczyniowe mózgu. PZWL, Warszawa 1998.

2. Poeck K.: Neurologia. Springer Verlag, Berlin 1994.

3. Prusiński A., Domżał T.M., Kozubski W., Szczudlik A.: Niedokrwienne udary

mózgu. a -medica press, Bielsko Biała 1999.

Źródło: Mazur R., Książkiewicz B., Nyka W.M. Udar mózgu w praktyce lekarskiej.

Via Medica, Gdańsk 2004; 27–36.

www.chsin.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: