Niepłodność małżeńska w cywilizacyjnie rozwiniętych krajach „pierwszego” świata staje się coraz większym problemem. Intensywny rozwój technologii z jednej strony, a z drugiej niepowodzenia w leczeniu niepłodności doprowadziły do powstania Medycyny Rozrodu Wspomaganego (ART). Techniki te podejmują próbę zastąpienia normalnej drogi przekazywania życia ludzkiego w akcie małżeńskim metodami stosowanymi dla rozrodu hodowlanego zwierząt. Konsekwencje tego rodzaju praktyk mogą być bardzo groźne dla zdrowia matki i poczętego w ten sposób dziecka.
Zjawisko niepłodności małżeńskiej, jeszcze w latach 50. ubiegłego wieku, dotyczyło około 10 proc. małżeństw, w latach 80. mówiło się o 15 proc., a dzisiaj możemy mówić już nawet o 20 proc., z ciągłą tendencją wzrostową. Problem niepłodności może mieć swoją przyczynę w schorzeniach zarówno kobiecych, jaki męskich (po 50 proc.), natomiast w mniej więcej 15 proc. przypadków niepłodność uwarunkowana jest zaburzeniami zdrowia obojga małżonków. Bardzo charakterystyczna dla naszych czasów jest ciągła zmienność w zakresie norm płodności, np. dla badania nasienia: w latach 50. normą było 60mln plemników w 1ml nasienia, a dzisiaj za normę WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) przyjmuje 20 mln plemników w 1 ml nasienia. Skąd taki dramatyczny spadek? Na pewno niepłodność należy uznać za chorobę cywilizacyjną, związaną z postępem technicznym, lepszymi warunkami życia i dobrobytem społeczeństwa.
W sytuacji leczenia niepłodności bardzo istotny jest wiek małżonków zgłaszających się do leczenia. W dzisiejszych czasach małżeństwa zawierane są coraz później i już na starcie fakt ten staje się czynnikiem obciążającym. Często również odsuwa się decyzję o rodzicielstwie do momentu zdobycia „środków do życia”, mieszkania itp. Tymczasem wiek poniżej 25. roku życia jest najbardziej optymalny dla pierwszej ciąży nie tylko ze względu na najwyższą płodność, ale też z uwagi na późniejsze ryzyko wystąpienia raka piersi, raka trzonu macicy czy raka jajnika. Nasze wybory życiowe skutkują konsekwencjami zdrowotnymi. Biologii nie da się „przeskoczyć”.
W przypadku trudności z poczęciem dziecka najistotniejsze jest postawienie rozpoznania. Przy znanej przyczynie niepłodności podejmujemy leczenie przyczynowe. W niewielkiej ilości przypadków, kiedy w grę wchodzą wady wrodzone lub defekty genetyczne, leczenie nie jest możliwe. W pozostałych przypadkach można zastosować leczenie farmakologiczne, np. indukcję owulacji, leczenie hormonalne. W przypadku zrostów, niedrożności jajowodów, endometriozy skuteczne jest leczenie chirurgiczne — laparoskopowe i klasyczne. Istnieje również kategoria niepłodności idiopatycznej, czyli o nieznanej przyczynie — ok. 15 proc. przypadków. Prawidłowo i kompleksowo prowadzona diagnostyka oraz leczenie (np. wg schematu NaPro Technology Creighton) może tę kategorię zmniejszyć do ok. 5 procent.
TECHNIKI WSPOMAGANEGO ROZRODU (ART)
Intensywny rozwój technologii z jednej strony, a z drugiej niepowodzenia w leczeniu niepłodności doprowadziły do powstania Medycyny Rozrodu Wspomaganego (ART — Assisted Reproductive Techniques). Techniki te podejmują próbę zastąpienia normalnej drogi przekazywania życia ludzkiego w akcie małżeńskim metodami stosowanymi dla rozrodu hodowlanego, podejmowanymi przez zootechników w produkcji zwierząt. Człowiek technik zastępuje tu małżeństwo i Pana Boga w przekazywaniu życia. Dotyka „drzewa życia”, przeciwstawiając się elementarnemu przykazaniu Boga. Człowiek, który zerwał owoc poznania, chce sam decydować o tym, co dla niego jest dobre także w zakresie przekazywania życia, w dziedzinie najbardziej delikatnej.
Sztuczna inseminacja (IUI/AID)
Pierwszą z metod, najprostszą, jest sztuczna inseminacja domaciczna nasieniem męża (IUI) lub dawcy (AID). Nasienie pobierane jest na drodze masturbacji, w warunkach urągających godności, często w pomieszczeniu wyłożonym pismami pornograficznymi. Wybrane z ejakulatu, poprzez selekcję i płukanie, plemniki podaje się poprzez szyjkę bezpośrednio do jamy macicy. Jeżeli prowadzący leczenie uzna, że nasienie nie spełnia wymagań jakościowych, proponuje się inseminację nasieniem dawcy - obcego mężczyzny, według wybranych cech. W Stanach Zjednoczonych koszt zabiegu zależy np. od IQ (współczynnika inteligencji) dawcy, a najdroższe są te z użyciem spermy doktorów uniwersyteckich (PhD).
W oczywisty sposób zakłada to pozamałżeńskie pochodzenie dziecka, ze wszystkimi konsekwencjami. Zabezpieczając instynkt macierzyński kobiety, mąż jest rodzicem adopcyjnym. Dawcy spermy spełniają rolę wysokiej jakości hodowlanych samców rozpłodowych z certyfikatem, tak jak rasowe ogiery. Następuje uprzedmiotowienie przekazywania życia, sprowadzenie go do rozrodu, hodowli. W jednym ze słynnych szpitali warszawskich od wielu lat inseminacją zajmuje się lekarz weterynarii. W ten sposób uniemożliwia się dziecku poznanie swojej prawdziwej tożsamości, również tej genetycznej. Po latach może dojść do związku kazirodczego, jeśli zupełnie o tym nie wiedząc, spotka się rodzeństwo — z jednego dawcy spermy.
Zapłodnienie pozaustrojowe
Komórki rozrodcze pobiera się zarówno od kobiety (komórki jajowe), jak i od mężczyzny (plemniki). Aby uzyskać najlepsze rezultaty, w przypadku kobiety stosuje się hormonalną stymulację owulacji, co pozwala na wzrost kilku lub kilkunastu pęcherzyków jajnikowych w jednym cyklu. Hyperstymulacja może prowadzić do powikłań groźnych dla życia - tzw. zespołu hyperstymulacji. Udowodniono, że stosowanie leków do stymulacji jajeczkowania w procedurach ART zwiększa ryzyko wystąpienia raka jajnika i raka trzonu macicy. Szczególnie dotyczy to kobiet z wielokrotnie powtarzaną procedurą, najczęściej bez powodzenia w uzyskaniu dziecka, Cykle indukowane związane są najczęściej z niewydolnością ciałka żółtego, stąd równoczesna suplementacja progesteronowa. Pamiętajmy, że jeżeli skuteczność może osiągnąć 40 proc. to znaczy, że 60 proc nie uzyska spodziewanego rezultatu. Niektóre z polskich ośrodków mogą pochwalić się tylko 10-procentową skutecznością, czyli 90 proc. zabiegów jest bez efektu. Komórki jajowe pobiera się poprzez na kłucie jajnika pod kontrolą USG, w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym lub w miejscowym. Plemniki poprzez masturbację lub w przypadku poważniejszych zaburzeń w spermatogenezie, poprzez biopsję najądrza lub jądra.
GIFT, ZIFT
Mieszaninę komórek jajowych wraz z zawiesiną plemników można podać w czasie laparoskopii przez strzępki jajowodu do jego bańki, gdzie ma dochodzić do zapłodnienia. Jest to tzw. dojajowodowe przeniesienie gamet (GIFT
— gamete intrafallopian tube transfer). Bardziej skuteczne ma być przeniesienie zygot do jajowodów (ZIFT — zygote intrafallopian tube transfer). Różnica w stosunku do GIFT polega na tym, że do połączenia gamet dochodzi in vitro, czyli „w próbówce”, a przez laparoskop do jajowodów podaje się zarodki w kolejnych fazach rozwoju, takich jak tuż przed implantacją (zagnieżdżeniem) w błonie śluzowej macicy w cyklu naturalnym. Metody te wymagają wykonywania laparoskopii (zabiegu operacyjnego), a więc wiążą się z możliwością dodatkowych powikłań.
FIVET
Najczęściej stosowane jest zapłodnienie pozaustrojowe i transfer zarodka (FIVET — fertilization in vitro with embrion transfer). Zarodki rozwijające się po zapłodnieniu w probówce podaje się cewnikiem do jamy macicy gdzie ma dojść do ich zagnieżdżenia. Im więcej zarodków uzyskamy in vitro, tym większa szansa na zagnieżdżenie. Zwykle nie wszystkie się zagnieżdżają, również nie wszystkie przeżywają następne etapy rozwoju. Tylko w samej Wielkiej Brytanii w latach 1994-2005 zniszczono (czyli zabito) ponad 1 200 000 „nadliczbowych” i zamrożonych embrionów pochodzących z technik ART. Rutynowo podaje się 2 zarodki u kobiet przed 35. rokiem życia i 3 zarodki po 35. roku życia. W przypadku gdy jednak dojdzie do rozwoju trzech zarodków, proponuje się parze „redukcję płodów w ciąży wielopłodowej” - zabicie jednego lub dwojga dzieci. Ciąża „wielopłodowa” to znacznie zwiększone ryzyko poronienia i porodu przedwczesnego - wtedy wszystko na nic. Jeżeli rozpozna się natomiast wadę rozwojową, której nie można leczyć (np. trisomię 21. pary chromosomów, czyli zespół Downa), a nawet wady, które można leczyć chirurgicznie, np. wady serca, proponuje się selektywną terminację — zabicie chorego dziecka przed urodzeniem.
Kiedy spotkały się zespoły polskich i francuskich kardiologów dziecięcych, ci ostatni byli zdumieni, że w Polsce leczy się tak dużo dzieci z wadami serca. We Francji większość dzieci z wadami serca, rozpoznanymi w prenatalnej fazie życia, podlega terminacji, leczenie nie jest potrzebne. Czy mamy wzorować się na takiej Europie?
W przypadkach niepłodności męskiej spotykamy się z dużym odsetkiem niepowodzeń, szansę na posiadanie potomstwa ma stwarzać MAP (Microassisted Feitilization) - zapłodnienie wspomagane mikrochirurgicznie. Najskuteczniejszym rodzajem tej metody ma być docytoplazmatyczna iniekcja plemników (ICSI — Intracy Sperm Injaction). Zabieg odbywa się pod mikroskopem. Do komórki jajowej wprowadza się nieruchome plemniki, pozbawione witki. Dalsze etapy postępowania są identyczne jak w zapłodnieniu pozaustrojowym z transferem zarodka (FIVET).
Ryzyko stosowania Technik Wspomaganego Rozrodu (ART)
Zgodnie z dzisiejszą wiedzą naukową techniki wspomaganego rozrodu nie są tak bezpieczne, jak chcieliby tego promujący ich zastosowanie. Ryzyko wystąpienia wad wrodzonych płodu jest przeciętnie dwa razy wyższe niż przy naturalnym poczęciu. Dotyczy to wad serca i układu krążenia, wad pokarmowego i powłok jamy wad centralnego układu nerwowego i układu moczowo-płciowego. Niektóre bardzo rzadkie zespoły chorobowe, np. uwarunkowane rodzicielskim piętnem genomowym imprinting”), częściej występują u dzieci poczętych in vitro niż w ciążach naturalnych. Na przykład zespół Widemana-Beckwitha charakteryzujący się makrosomią (dużymi rozmiarami dziecka) oraz licznymi wadami rozwojowymi sześciokrotnie częściej występuje u dzieci poczętych in vitro niż u dzieci poczętych w sposób naturalny (por. serwis „Medical News Today” z 27 listopada 2007 r.).
Niektórzy badacze sądzą, że ilość wykrywalnych wad o charakterze rodzicielskiego piętna genowego jest tylko wierzchołkiem góry lodowej, a konsekwencje dla przyszłości gatunku są trudne do przewidzenia. W lutym ubiegłego roku Royal College of Obstetricians and Gynaecologists opublikował bardzo ciekawy raport. Według niego, po wprowadzeniu zabiegów in vitro w Wielkiej Brytanii ogromnie wzrosła liczba ciąż mnogich. Liczba ciąż trojaczych w 1998 roku była 5 razy większa niż w 1980, ze wszystkimi konsekwencjami dla gorszych wyników położniczych zwiększonego ryzyka poronień i porodów przedwczesnych, nadciśnienia indukowanego ciążą, cukrzycy kobiet ciężarnych, cięć cesarskich, porażenia mózgowego i zgonów noworodków.
W przypadku dzieci poczętych in vitro znacznie częściej występują nieprawidłowości genetyczne: anomalie chromosomowe, mikrodelekcje, imprinting. Można mówić o zwiększonej zachorowalności matek, zwiększonej częstotliwości przedwczesnych porodów, zabiegów cesarskiego cięcia, niskiej i bardzo niskiej wadze urodzeniowej dzieci, o 70-procentowym wzroście ryzyka śmiertelności okołoporodowej noworodków i co najmniej 40-procentowym wzroście ryzyka wad wrodzonych. Dzieci urodzone po zabiegach wspomaganego rozrodu dwukrotnie częściej niż te z ciąż naturalnych trafiają w pierwszych latach po urodzeniu do leczenia szpitalnego. Mają zwiększoną podatność na infekcje, częściej występuje u nich astma, zaburzenia immunologiczne, zapalenia reumatoidalne stawów. Dzisiaj w krajach rozwiniętych porody, do których dochodzi po zastosowaniu ART stanowią już 1 proc. wszystkich porodów. Badania dotyczące zdrowia tych dzieci są daleko niewystarczające (…).
Maciej Barczentewicz, lekarz, ginekolog, położnik
al2502