wykład prof. Zdebski PATOLOGIA CIĄŻY 3
Ciąża wysokiego ryzyka (c.w.r) – w czasie której możemy powiedzieć, że coś się będzie działo, to ciąża potencjalnie zagrożona, np. dwie poprzednie były poronione, obecna to c.w.r. choć brak symptomów.
W kolejnej ciąży z niekorzystną przeszłością objawy kliniczne zagrożenia to ciąża aktualnie zagrożona.
Ciąża wysokiego ryzyka:
1. EPH – gestoza
2. Cukrzyca w ciąży
3. Immunizacja serologiczna ABO i Rh, HLA
4. Wady serca matki
5. Choroby nerek
6. Neuroendokrynologicznie ciąża ryzykowna
7. Obciążony wywiad położniczy (poronienia > 2 to poronienia nawykowe, brak dziecka, ciąża rozwiązana operacyjnie, dystrofia, wady)
8. Pierwiastka powyżej 35 r. ż.
9. Rodząca > 40 r.ż. i < 16 r.ż.
10. Przebyte operacje macicy, cięcia cesarskie, operowane mięśniaki macicy.
Aspekty immunologiczne w ciąży:
· ciąża to przykład dla immunologii transplantacyjnej
· immunizacja plodowo-matczyna w układzie Rh, ABO, HLA (najczęstsze)
niezgodność serologiczna – tylko różnica Ag kobieta a płód
immunizacja płodowo-matczyna – gdy powstają Ig w organizmie dziecka
konflikt serologiczny – gdy dochodzi do uszkodzenia płodu przez Ig
Immunizacja w zakresie HLA w ok. 50% ciąż.
Ciąża utrzymana, bo:
· ¯ odp. kom. i syntezy Ig
· ¯ Th z zachowaniem produkcji Ts które odgrywają bardzo ważną rolę w ciąży
· α-fetoproteina to jeden z najsilniejszych czynnikσw immunosupresyjnych jakimi dysponuje płód. Podobną rolę pełnią limfocyty Ts, IgM przeciw limfocytom T cytotoksycznym matki.
Komórki trofoblastu wykazują cechy immunologiczne ochraniające płód w ciąży. Są
substancje maskujące płód jako obcy Ag. Maskujący gen z układu HLA-G powoduje
ukrycie genetyczne dziecka przed układem immunologicznym matki.
· ¯ swoista i nieswoista odpowiedź cytotoksyczna.
Np. kobieta zachodzi w ciążę po przeszczepie serca, nerek wówczas ten narząd wykonuje zwiększoną pracę, leki stosowane po przeszczepie są niekorzystne dla dziecka, nadal przyjmuje leki immunosupresyjne. Ciąża dodatkowo powoduje zmniejszenie odporności. Bardzo duże problemy. U tych kobiet należy zastanowić się czy u dziecka będą odległe skutki leczenia (¯ odporności). Kobieta po przeszczepie powinna być prowadzona przez rozszerzony zespół zajmujący się przeszczepionym narządem.
Konflikt, immunizacja w układzie Rh:
· niezgodność serologiczna w 15% kobiet ciężarnych
· immunizacja w 5%
· konflikt serologiczny w 0.5% (ciąż następnych)
Patogeneza choroby hemolitycznej noworodków:
· w erytrocytach płodu Ag obce dla matki
· te obce Ag dostają się do krwiobiegu kobiety ® odpowiedź immunologiczna kobiety, która nie zawsze ma miejsce w ciąży
· transfer Ig do płodu ® reakcja Ag – Ab u płodu
matka Rh (-) d ojciec Rh(+) D
niezgodność serologiczna - ok. 16 – 20 t.c. odczyn Coombsa, by sprawdzić
obecność Ig u matki
U T
(-) (+)
¯ ¯
powtórzyć za 4 tyg. powtórzyć
powtórzyć ok. 30 tyg. co się dzieje z dzieckiem, badanie wód
płodowych ok. 22 tyg. c.
(-) obecność Ig w wodach płodowych i poziomu
bilirubiny z krwinek płodu
poród i post. profilaktyczne leczenie w ciąży, przek ? wewnątrzmaciczne
u matki w ośrodkach do tego przystosowanych, by
leczyć dziecko i doprowadzić ciążę do okresu
biolog. dojrzałości dziecka
gdy nie ma takiej możliwości – rozważyć
indukcję porodu przedwczesnego.
Diagnostyka konfliktu immunizacji:
· kontrola Ig w pośrednim odczynie Coombsa
· amniopunkcja, w której bada się spektrofotometrycznie bilirubiny w wodach płodowych
· ocena dojrzałości dziecka, stymulować dojrzewanie płuc płodu
Protekcja:
· ciąża wywołuje zmiany o typie immunosupresji
· protekcja, gdy istnieje niezgodność matka-płód w zakresie ABO to /?/ niszczymy erytrocyty dziecka, przeszkadza w wytwarzaniu Ig pRh
· jeśli krwawienia w przebiegu pierwszej ciąży powstaje w org. kobiety powolna odpowiedź immunologiczna, przyzwyczajenie.
Konflikt serologiczny prowadzi do następujących zmian:
choroba hemolityczna noworodków 0.5%
w wyniku tego może dojść do:
- ciężkiej żółtaczki noworodków 85%
- ciężka niedokrwistość noworodków 10%
- obrzęk uogólniony płodu 5%
Postępowanie lecznicze:
· wewnątrzmaciczne przetaczanie krwi
· kiedyś plazmafereza – przetaczanie samego osocza matce, ale obecnie bez znaczenia
· wymienne przetaczanie krwi u noworodka
Rokowanie – konflikt serologiczny Rh:
· konflikt serologiczny w poprzedniej ciąży – przeżycie 50%
· dzieci zmarły w poprzedniej ciąży - 20%
· obumarcie wewnątrzmaciczne w poprzedniej ciąży – 10%
Immunoprofilaktyka:
po porodzie do 72h podanie 150 – 300 μg Jg antyD, jeśli:
· matka Rh (-)
· noworodek Rh (+)
· pośredni odczyn Coombsa u matki (-)
· bezpośredni odczyn Coombsa u dziecka (-)
Nie podamy szczepionki - dojdzie do immunizacji kobiety
Poród przedwczesny – zakończenie ciąży między 23 – 37 t.c. lub masa dziecka 500 – 2500 g. Ale dzieci te mają różną zdolność do przeżycia, dziecko wcześniej urodzone może mieć większe szanse.
75% śmiertelności okołoporodowej jest spowodowana porodem przedwczesnym.
Śmiertelność okołoporodowa w Krakowie - ok. 8%
Występuje w Polsce - 7 –10% porodów przedwczesnych
w Holandii - 3%
Indie - 34%
Przyczyny porodów przedwczesnych:
· zaburzenia rozwojowe macicy
· mięśniaki
· wiek ciężarnej < 18 r.ż. i > 30 r.ż.
· niewydolność szyjkowo-cieśniowa, tendencja do otwierania się szyjki od początku ciąży
· przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
· stany zapalne pochwy i szyjki
· infekcje pęcherza płodowego
· łożysko przodujące
· przedwczesne oddzielenie łożyska
· ciążą mnoga
· wielowodzie
· EPH-gestoza
· ostre stany infekcyjne matki
· wpływ środowiska
· palenie papierosów
Diagnostyka:
· skurcze mięśniówki macicy 3 (8)/h, łatwe do rozpoznania w KTG
· skurcze doprowadzają do skracania się szyjki
· plamienie związane ze skracaniem szyjki
· skurcze mogą spowodować pęknięcie pęcherza płodowego
Terapia:
· leczenie spoczynkowe – najlepszy sposób
· bardziej zaawansowany poród – spazmoliltyki lub tokolityki, stosować Mg
· progesteron i jego pochodne
· leki antyprostanglandynowe (PG wywołują poród)
· alkohol etylowy – dawniej
Wskazania do tokolizy:
· życie dziecka
· wiek ciążowy 16 – 36 tyg., zależnie od dojrzałości dziecka
· rozwarcie szyjki macicy < 2-3 cm
· stan po założeniu szwu okrężnego
· stan po zabiegach operacyjnych, np. cięciu cesarskim
Przeciwwskazania do tokolizy:
· infekcje wewnątrzmaciczne
· rozwarcie szyjki macicy > 3 cm
· choroby serca matki
· jaskra
· guz chromochłonny
· nadczynność tarczycy
Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych (POWP):
Ustalić:
· ...
j.salagan