seminarium z 6 listopada 1998; dr Szczudrawa; str 164-166                            STRONA 1

Zmiany ułożenia narządu rodnego

pochylenie macicy              à czyli kąt macica / pochwa               à VERSIO

zgięcie macicy              à czyli kąt trzon / szyjka                            à FLEXIO

tyłozgięcie macicy – to też fizjologia – bolesne miesiączki

nadmierne przodozgięcie – problemy z zajściem w ciążę

TYŁOZGIĘCIE à kobieta wymaga troski, gdy zajdzie w ciążę

prawidłowo około 4 mc macica zaczyna opuszczać miednicę, trzon musi się po czymś ślizgać, by wyjść do góry;

gdy jest tyłozgięta à zaczyna wypełniać zatokę Douglasa, próbując wyjść z miednicy; musi „przeskoczyć” przez promontorium, które to wyjście utrudnia;

dlatego kobieta wymaga więc częstych kontroli w I trymestrze, powinna dużo leżeć na brzuchu, żeby macica zaginała się ku spojeniu łonowemu (grwaitacja!)

gdy dojdzie do uwięźnięcia w zatoce Douglasa à trzeba odprowadzić!

                                          Ä nie może się wtedy wysikać!

zagięcie macicy między cewką a pęcherzem moczowym, bo macica pociągana ku tyłowi – występuje ograniczony ból i objawy imitujące ostry brzuch;

inne powikłania – macica nie może się powiększać, bo ograniczona jest kośćmi miednicy à płód obumiera;

oczyścić macicę – bo obawiamy się: infekcji, DIC, sepsy

Pierwsze opróżniamy pęcherz moczowy ????????? potem coś, nieczytelne ?????????, macica uzyskuje ruchomość – dzięki temu zabieg jest łatwiejszy;

nie cewnikować, bo z pociągania mogło dojść do uszkodzenia cewki à a cewnikiem moglibyśmy tylko pogłębić zniszczenia!

tu zazwyczaj niewydolność cieśniowo-szyjkowa – ujście wew. niepełnowartościowe; gdy zaczyna się odprostowywać trzon – pojawia się dziura wprost do kanału; bez żadnych dolegliwości jajo płodowe zaczyna naciskać na kanał szyjki, który zaczyna się rozwierać;

kobieta idzie do lekarza, bo czuje parcie; dojść może do wynicowania pęcherza płodowego do pochwy – jego przebicia i odpłynięcia wód (16-18tc); pęka zwykle przy ujściu wewnętrznym; gdy nie pęknie – dochodzi do infekcji tego miejsca, odpłynięcia wód; a ciąża strasznie malła; dajemy antybiotyki; gdy kobieta zacznie gorączkować –trzeba z przyczyn matczynych zakończyć ciążę (bo doszło do infeckji jaja płodowego)

Ciąża bliźniacza à jedna kobieta roni ciążę bardzo wczesną, inna – bardzo dojrzałą (14-16tc)

Podciągnięcie macicy à nie stwarza problemu

Obniżenie pochwy i macicy à powoduje trudności

              Ä podział na stopnie:             

I st. à część pochwowa poniżej linii międzykolcowej

II st. à część pochwowa w szparze sromowej

III st. à część pochwowa poniżej szpary sromowej

IV st. à wypadnięcie macicy na zewnątrz, ale musi się zawsze łączyć z

wynicowaniem pochwy; przez szparę sromową widoczny duży guz;

dolegliwości:

§          odczucia związane z włączaniem tłoczni brzusznej à przy wysiłku fizycznym, przy wdechu dochodzi do obniżenia przepony à tym samy rośnie ciśnienie w jamie brzusznej à wypychając narząd rodny;

§          pod wieczór trudności z trzymaniem moczu à związane ze zmianą kąta cewkowo-pęcherzowego (kaszel, kichanie, śmiech à powodują bezwiedne, kroplowe oddawanie moczu);

nie mylić tego z nietrzymaniem moczu związanym z przeziębieniami

§          między wargami sromowymi czuje guzek;

jak to diagnozować à przy wypełnionym pęcherzu poprosić o zakaszlenie;

stopniowo okresowe nietrzymanie moczu staje się stałe; pociąga to za sobą pewne konsekwencje à dochodzi do wstępujących infekcji w drogach moczowych (cewka, pęcherz, nerka)

wyłazi na zewnątrz – nie może się wysikać; ale jak odprowadzi macicę, to się wysika;

powikłania: przeczosy, odleżyny

Śluzówka pochwy wysycha, pęka, wszystko zaczyna ropieć; często nie można już opanować – najpierw trzeba wyleczyć infekcję, by nie wprowadzić jej do środka, bo może spowodować nawet zapalenie otrzewnej;

operacje: histerektomia z plastyką pochwy i krocza

niewielkie obniżenie macicy à przecina się podłużnie przednią ścianę pochwy, odsłania się ścianę pochwy od pęcherza, obszywa się pęcherz moczowy, on zostaje odprowadzony do góry; następnie zeszywa się przednią ścianę à całość to tzw. plastyka przednia

gdy operacja wymaga już histerektomii – to już dość skomplikowane technicznie, problemy z hemostazą; kłopot jest też, gdy macica jest mięśniakowata; gdy zmiany są w przydatkach – wyciąć brzusznie

Kobieta po każdej plastyce powinna być poinformowana, że ma unikać większych wysiłków fizycznych; istnieje bowiem ryzyko skórnego wypadnięcia kikuta pochwy (?); reoperacja jest wtedy bardzo trudna (liczne zrosty i blizny; nie widać granicy i łatwo uszkodzić pęcherz moczowy [łatwo go zszyć, jak się człowiek zorientuje – ale jak nie to może powstać przetoka – której usunięcie jest bardzo trudne])

U starej kobiety zdyskwalifikowanej do w/w zabiegu przez anestezjologia można wykonać zeszycie pochwy (kolpoklesis mediana); w tylnej i przedniej ścianie pochwy usuwamy śluzówkę i sklejamy pochwę, a reszta podjeżdża do góry; chodzi o to, by w środku pochwę skleić, ale żeby po obu stronach pozostały dwa otwory, przez które jama macicy kontaktuje się ze światem zewnętrznym (dzięki nim można w razie czego rozpoznać krwawienia lub  proces onkologiczny – np. biospję aspiracyjną);

cały zabieg (kolpoklesis) trwa 20 minut i wykonuje się go w znieczuleniu zewnątrzoponowym;

------------------------------------opisy zabiegów są dosłownie przepisane z notatek;