Zastosowanie gipsów hamujących w procesie usprawniania dzieci z mózgowym porażeniem.
Plaster treatment in cerebral palsy.
Małgorzata Matyja 1
Krzysztof Czupryna 2
Anna Gogola 1
1. Katedra Fizjoterapii Układu Nerwowego i Narządu Ruchu AWF Katowice
2. Katedra i Zakład Fizjoterapii Śl. A.M w Katowicach
STRESZCZENIE:
Gipsy zakładane są dzieciom z m.p.dz. w celu osłabienia kompensacyjnej stabilizacji obwodowej oraz wzmocnienia centralnej i proksymalnej stabilizacji ciała. Stosowanie gipsów wymaga dużego doświadczenia terapeuty. Gipsy zakładane są w zależności od wieku dziecka na okres od 1 do 4 tygodni. Stosowane są wielokrotnie w przebiegu procesu usprawniania, jednak nie częściej niż co 3 miesiące. Doświadczenie wskazuje, iż stanowią bardzo ważny pomocniczy środek terapeutyczny u dzieci z m.p.dz.
SŁOWA KLUCZOWE:
Mózgowe porażenie dziecięce, gipsy, ułatwianie stabilizacji centralnej.
SUMMARY:
The arresting plasters are settled up to the children with cerebral palsy in order to reduce compensatory peripheral stabilization and intensify central stabilization of the body.
Using the plasters requires well experienced therapist. Plasters are settled up for the period from one to three weeks, depending on the child age, as well as repeatedly during the children’s improvement process, but not often than every three months. Experience shows that arresting plasters are very important aid in cerebral palsied children therapy.
KEY – WORDS: cerebral palsy, plasters, central stabilization of the body
Dzieci z mózgowym porażeniem prezentują patologiczną motorykę, która jest konsekwencją nieprawidłowego, kompensacyjnego mechanizmu antygrawitacyjnego. Głównym problemem klinicznym dzieci z m.p.dz. jest hipotonia posturalna i dominacja odruchów tonicznych powodująca ograniczenie prawidłowej aktywności antygrawitacjnej. Brak odpowiedniej stabilizacji centralnej i proksymalnej zastępowany jest na ogół patologiczną stabilizacją dystalną, zwaną też fiksacją ( podwyższanie napięcia lub poszerzanie płaszczyzny podparcia ). Stabilizacja dystalna przejawia się nieprawidłowym ułożeniem głowy, kończyn górnych i kończyn dolnych - obserwowanym w różnych pozycjach. Dziecko funkcjonujące w kompensacyjnym mechaniźmie antygrawitacyjnym ma znacznie ograniczone szanse rozwoju reakcji nastawczych i równowagi, które są niezbędne dla prawidłowego rozwoju napięcia posturalnego. Hipotonia posturalna wywołuje szereg kompensacji ułatwiających stabilizację ciała. W spontanicznej aktywności nie dochodzi więc do wytworzenia centralnej stabilizacji, co pogłębia potrzebę stabilizacji obwodowej.[1,2]
Podstawą mobilnej stabilizacji jest kontrola miednicy. W rozwoju prawidłowym stabilizacja miednicy pojawia się relatywnie późno ze względu na jego cefalokaudalny kierunek, a w rozwoju nieprawidłowym jest szczególnie opóźniona i zaburzona. W procesie rozwoju dzieci z m.p.dz. pojawiają się blokady funkcjonalne a wśród nich blokada miednicy, czyli jej nieprawidłowa stabilizacja.
Proces ten przebiega dwutorowo w sekwencji:
1. cefalokaudalnej - nieprawidłowe ustawienie miednicy powstaje w procesie ontogenezy na skutek nieprawidłowych wzorców motorycznych w pozycjach leżącej, siedzącej, czworaczej, aż do uzyskania pozycji pionowej
2. kaudocefalnej - nieprawidłowe ustawienie stóp (w zgięciu podeszwowym ) na skutek przetrwałej dodatniej reakcji podparcia - powoduje pogłębianie się nieprawidłowego ustawienia miednicy.[3]
Silne zaciśnięcie palców stóp, stawanie na palcach z jednoczesną aktywnością wyprostną kończyn dolnych powoduje coraz większe przodopochylenie miednicy, które w konsekwencji utrudnia przenoszenie ciężaru ciała w płaszczyźnie czołowej oraz przyczynia się do powstania przykurczów zgięciowych w stawach biodrowych.
stanie na palcach zwiększenie przodopochylenia miednicy
Wykres 1 Wzajemna patologiczna relacja stóp i miednicy.
W przypadku blokady miednicy - zgodnie z koncepcją usprawniania neurorozwojowego – szczególne znaczenie ma przerwanie wzajemnego wpływu stopa -miednica.[4]
obciążanie pięt zmniejszenie przodopochylenia miednicy
Wykres 2 Wpływ obciążania pięt na ustawienie miednicy.
Typowe działanie polega na stosowaniu odpowiednich ćwiczeń ( technik wspomagania), które poprzez normalizację napięcia mięśniowego i hamowanie patologicznych odruchów umożliwiają prowokowanie prawidłowych reakcji nastawczych
i równowagi, a wiec także prawidłowej kontroli miednicy. Niestety w wielu przypadkach
w czasie terapii trudno jest kontrolować w jednakowym stopniu reakcje całego ciała dziecka.
Dużym problemem są występujące nieprawidłowe, silne reakcje kompensacyjne obwodowych części ciała, a w szczególności stóp.
Jednym ze specyficznych środków terapeutycznych stosowanych w przebiegu usprawniania dzieci z mózgowym porażeniem są gipsy zwane hamującymi [5], podkolanowymi [6], ale potocznie też ćwiczebnymi lub korekcyjnymi. Określenie gipsy hamujące oddaje jednak najbardziej istotę ich stosowania,gdyż hamują synergię wyprostną kończyn dolnych oraz szereg innych, piewotnych i wtórnych patologicznych kompensacji. Gipsy te zakładane są najczęściej na podudzia unieruchamiając stawy skokowe lub - znacznie rzadziej – na całe kończyny dolne, unieruchamiając zarówno stawy skokowe, jak i stawy kolanowe.
a) b)
Zdjęcie 1. Przykład gipsów założonych na podudzia (a) oraz na całe kończyny dolne (b).
Punktem wyjścia do stosowania gipsów jest wyrażony już wyżej pogląd, iż stopy dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym funkcjonują w kompleksie globalnych synergii mięśniowych i nie prezentują prawidłowej aktywności w reakcjach nastawczych i równowagi.
Do założenia gipsów szczególnie kwalifikują się dzieci ze spastycznymi postaciami m.p.dz
( diplegia, hemiplegia, quadriplegia ) oraz postaciami mieszanymi, u których stwierdza się znaczną komponentę spastyczności w częściach dystalnych.
.
Zdjęcie 2. Tendencja do chodzenia na palcach u dziecka z diparezą spastyczną. Widok z przodu (a) oraz z tyłu (b).
Wskazane jest także stosowanie gipsów u dzieci z postaciami niespastycznymi
( pozapiramidowymi ), kompensującymi hipotonię posturalną nie tylko przez poszerzanie płaszczczyzny podparcia i przeprost w stawach zawiasowych, ale także przez dystalne podwyższanie napięcia.
W związku z tworzącymi się patologicznymi synergiami w obrębie kończyn dolnych wskazania do stosowania gipsów można podzielić na globalne - dotyczące całego ciała oraz. lokalne - dotyczące kończyn dolnych.
Wskazania globalne:
1. dostarczanie prawidłowej informacji proprioceptywnej z kończyn dolnych podczas pionizacji dziecka w pozycji stojącej
2. hamowanie synergii wyprostnej tułowia
3. hamowanie reakcji stowarzyszonych w obrębie kończyn górnych podczas aktywności spontanicznej oraz podczas wykonywania ćwiczeń
4. normalizacja napięcia posturalnego w tułowiu pozwalająca na swobodniejsze i bardziej precyzyjne wykonywanie ruchów kończyn górnych
5. ułatwienie prawidłowej kontroli miednicy i tułowia ( integracja napięcia posturalnego) podczas zmian pozycji w trakcie usprawniania dziecka
6. poprawa ustawienia środka ciężkości nad płaszczyzną podparcia
7. liniowe ustawienie segmentów ciała - wyrównanie posturalne
8. poprawa kontroli poszczególnych części ciała oraz jakości wzorców lokomocyjnych
Wskazania lokalne:
1. utrzymanie prawidłowego zakresu ruchu w obrębie stawów skokowych i kolanowych
2. hamowanie przetrwałej dodatniej reakcji podparcia
3. hamowanie synergii wyprostnej kończyn dolnych
4. hamowanie aktywności tonicznej stóp ( odruchy chwytne palców stóp )
5. hamowanie reakcji stowarzyszonych ( asocjacyjnych ) kończyn dolnych zarówno podczas spontanicznej aktywności, jak i w trakcie usprawniania dziecka
6. umożliwienie obciążania pięt
7. prawidłowa stabilizacja stóp w pozycji pośredniej
8. integracja napięcia zginaczy i prostowników w obrębie kończyn dolnych
a) b) c)
Zdjęcie 3. Różnice w ustawieniu poszczególnych odcinków ciała przed (a) i po zagipsowaniu
( b, c ) dziecka z postacią niespastyczną mózgowego porażenia.
Decyzja o założeniu gipsów zależna jest od doświadczenia terapeuty i wymaga dokładnej analizy wzorców motorycznych dziecka oraz określenia spodziewanych zmian funkcjonalnych.
W okresie niemowlęcym u dzieci z zaburzeniami ruchowymi pochodzenia ośrodkowego - podczas aktywności np. związanej z kopaniem w pozycji supinacyjnej lub unoszeniem głowy w pozycji pronacyjnej - tworzy się synergia wyprostno - przywiedzeniowa w obrębie kończyn dolnych [3]. Nieprawidłowa aktywność przyczynia się do powstania wzmożonego napięcia w częściach dystalnych, zwłaszcza w kończynach dolnych. Im cięższe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego tym nieprawidłowości są większe i widoczne we wcześniejszym okresie rozwojowym.
Zdjęcie 4. Patologiczna synergia wyprostno - przywiedzeniowa w obrębie kończyn dolnych obserwowana w próbie Landau’a.
Zdjęcie 5. Patologiczna tendencja odgięciowa w obrębie całego ciała.
Praktycznie nie zakłada się gipsów w pierwszym półroczu, ale w razie potrzeby można je stosować, gdyż nie są znane przeciwwskazania w tym zakresie.Wzmożone napięcie w obrębie kończyn dolnych obserwowane jest zwłaszcza w drugim półroczu życia i może już stanowić wskazanie do założenia gipsów. Najczęściej jednak gipsy zakładane są w momencie, gdy dziecko rozpoczyna samodzielne próby pionizacji i staje przy tym na palcach. Można też zakładać je u dzieci z tendencją do stawania na palcach, nie przyjmujących samodzielnie pozycji stojącej - pionizacja odbywa się tu ze wskazań ortopedycznych, internistycznych i psychologicznych.
Tak więc gipsy stosowane są u dzieci w różnym wieku i z różnymi możliwościami funkcjonalnymi. Decyzję o ich założeniu podejmuje terapeuta lub lekarz określając cel zgodnie z podanymi wyżej wskazaniami.
Przeciwwskazania względne do stosowania gipsów:
1. zaburzenia czucia eksceroceptywnego
2. upośledzenie umysłowe dziecka ( zaburzony schemat ciała )
Przeciwskazania bezwzględne do stosowania gipsów:
1. atetoza dystoniczna
2. zaburzenia troficzne skóry
Instruktorzy metody B. i K. Bobath zalecają ostrożnosć w stosowaniu gipsów u dzieci
z zespołami pozapiramidowymi. S. Levitt podaje jednak, iż można je stosować lecz trzeba zdjąć w chwili pojawienia się lub nasilenia ruchów mimowolnych.[8] W obserwacjach autorów problem ten nie występował – obserwowano wręcz zmniejszanie ruchów mimowolnych na skutek lepszej stabilizacji kończyn dolnych i poprawienia stabilizacji centralnej. Problemem w tych przypadkach okazało się natomiast zmienne napięcie, powodujące czasami otarcia naskórka na piętach, kostkach lub nad stawami skokowymi
i związaną z tym konieczność wcześniejszego zdjęcia opatrunków gipsowych. Należy też zachować ostrożność w stosowaniu gipsów w przypadku znacznej dysplazji stawów biodrowych. Ciężar gipsu może stanowić zagrożenie zwichnięciem tych stawów.
Technika zakładania gipsów wymaga zarówno typowych, jak i specyficznych działań. Szczegółowe postępowanie podczas zakładania gipsu zostało opisane przez S.Levit w oparciu o prace Y.Burns’a i[7,8].
Działania typowe związane są z przygotowaniem skóry i zabezpieczeniem jej przed odparzeniami i uciskiem, a specyficzne z odpowiednim ustawieniem stopy i palców. Stopa powinna być ustawiona w pozycji pośredniej, a palce w zgięciu grzbietowym aby skutecznie wyhamować dodatnią reakcję podparcia.
Ponadto ważne jest, wygładzenie podeszwy gipsu z ewentualnym zamocowaniem podkładki ze sklejki, aby umożliwić prawidłowy kontakt stopy z podłożem. Podczas zakładania gipsu dziecko może przebywać w pozycji leżącej na plecach lub na brzuchu, ważne jest, aby stopa była utrzymywana w prawidłowej pozycji pośredniej. Dobór pozycji może być też warunkowany stanem psychicznym dziecka (czasem należy umożliwić, a czasem uniemożliwić obserwację zabiegu).
Zdjęcie 6. Pozycja leżąca na plecach podczas zakładania gipsów.
Przed założeniem wskazane jest przeprowadzenie krótkiej sesji terapeutycznej wspomagającej zmniejszenie napięcia poprzez odpowiednie przygotowanie stopy do ustawienia w pozycji pośredniej.
Autorzy prac dotyczących zakładania gipsów zalecają zakładanie zarówno gipsów tradycyjnych, jak i gipsów lekkich, z tworzywa termoplastycznego. [5]
Doświadczenie wskazuje jednak, iż ciężar tradycyjnego gipsu może mieć istotne działanie terapeutyczne, gdyż dostarcza dodatkowej informacji proprioceptywnej oraz ułatwia dziecku stabilizację i kontrolę ciała. Gips zakładany jest zawsze na dwie kończyny dolne, bez względu na rozkład niedowładów – oznacza to np., że u dzieci z hemiperezą gipsujemy obie stopy ( zdarzają się protesty i zdziwienie rodziców). Jako uzasadnienie można podać fakt, że prawidłowa informacja proprioceptywna wymaga, aby ciężar obu kończyn dolnych był jednakowy. Poza tym trzeba zapewnić jednakową ich długość podczas obciążania statycznego i przenoszenia ciężaru ciała w czasie ćwiczeń.
Gips powinien być utrzymywany przez okres jednego do czterech tygodni i jest to uzależnione głównie od wieku dziecka: u niemowląt przez tydzień, u dzieci w wieku poniemowlęcym 2-3 tygodnie, u starszych nawet do 4 tygodni. [8]
Warto dodać, że u dzieci z większym ograniczeniem zakresu ruchomości stawów skokowych czasem trudno jest od razu ustawić stopę w pozycji pośredniej. Wykonuje się wówczas ,,stopniową redresję”. Wskazane jest założenie pierwszego gipsu w maksymalnie możliwej korekcji stopy. Po tygodniu gips zakładany jest ponownie z ustawieniem stopy w pozycji pośredniej. [5]
Zakładanie gipsów zwykle przynosi poprawę na pewien czas, więc zabieg ten trzeba powtarzać. Zalecenia odnośnie przerw pomiędzy gipsowaniem są zróżnicowane. Rozpiętość czasu powinna być ustalana indywidualnie, zależnie od decyzji zespołu opiekującego się dzieckiem i może się wahać w zakresie od kilku tygodni do 2 lat. [8] Zwykle gipsy zakładane są co trzy miesiące.
W praktyce kolejny gips należy założyć, gdy:
1. wystepuje pogorszenie jakości wzorców posturalno-motorycznych w porównaniu do wzorców uzyskanych po poprzednim gipsowaniu
2. wzorce posturalno - motoryczne nie ulegają pogorszeniu, ale terapeuta spodziewa się dalszych pozytywnych zmian
3. po pierwszym gipsowaniu nie obserwowano efektów – warto ponowić próbę, gdyż zdarza się, że kolejne gipsy jednak spowodują poprawę stanu dziecka
Wieloletnie obserwacje gipsowanych dzieci wskazują, iż u wielu z nich następuje, przejsciowe pogorszenie jakości wzorców funkcjonalnych po zdjęciu gipsów, utrzymujące się przez okres około 2 tygodni. Stan taki związany jest ze zniesieniem patologicznych kompensacji wytworzonych przed założeniem gipsu i dotyczy szczególnie dzieci gipsowanych po raz pierwszy w wieku kilku lat, u których mocno utrwalone są kompensacyjne ustawienia kończyn i całego ciała. Stosunkowo krótki okres utrzymywania opatrunków jest niewystarczający do utrwalenia się nowego, lepszego jakościowo, sposobu funkcjonowania. Intensywna terapia pozwala jednak na wypracowanie nowych umiejętności. Trzeba też dodać, że – szczególnie u dzieci chodzących - poprawa kontroli nie jest stała i w miarę upływu czasu powracają one do pierwotnych wzorców funkcjonalnych.
W piśmiennictwie niejasno sformułowane są zalecenia dotyczące samodzielnego poruszania się dziecka z zagipsowanymi stopami. Obserwacje dzieci wskazują, iż zarówno czworakowanie, jak i chodzenie ze stopami ustabilizowanymi w pozycji pośredniej jest utrudnione i nie zapewnia dostarczenia prawidłowych informacji proprioceptywnych. Podczas czworakowania stopy powinny ustawiać się w pozycji zgięcia podeszwowego, lecz gips uniemożliwia taką reakcję, więc dziecko jest zmuszone rotować podudzia na zewnątrz, co nasila rotację wewnętrzną stawów biodrowych.
Podczas chodzenia w gipsach nie występuje przetaczanie stopy, a stała jej pozycja pośrednia może powodować kompensacyjne przeprosty w stawach kolanowych. Biorąc powyższe pod uwagę, korzystniej dla dziecka jest, gdy w tym okresie nie porusza się samodzielnie. Wymóg ten jest ogromnie trudny do realizacji dla dzieci i ich opiekunów, dlatego często zdarza się, iż nie jest przestrzegany. W piśmiennictwie nie ma zdecydowanej opozycji przeciwko chodzeniu w gipsie. S. Levitt uważa nawet, że u dziecka chodzącego na palcach jedynie podczas chodzenia w gipsie można uzyskać kontakt pięty z podłożem.[8] Doświadczenie wskazuje, iż należy stanowczo zabronić czworakowania w gipsie oraz siadu w kształcie litery „W” i nieco ograniczyć chodzenie. Jednak, gdy dzieci spontanicznie próbują wykonywać kilka kroków, należy pozwalać im na to ze względów psychologicznych - w wielu przypadkach dzieci zrobiły w gipsie swoje pierwsze kroki. Przekonują się one, iż mogą chodzić samodzielnie i jest to dla nich w wielu przypadkach czynnik motywujący do podjęcia prób chodzenia po zdjęciu gipsów. Do powyższych wątpliwości zaliczyć można też obawę przed zanikiem mięśni w związku z dość długim unieruchomieniem. W praktyce nie jest to jednak zagrożenie realne. Dzieci w gipsach są bowiem bardzo intensywnie usprawniane - przynajmniej 3 - 4 razy tygodniowo i pionizowane w domu, co uniemożliwia powstawanie zaników. Bardziej intensywne usprawnianie dzieci w gipsach związane jest z jednej strony ze zmniejszeniem skutków ograniczenia spontanicznej aktywności oraz zabezpieczeniem przed zanikiem mięśni, z drugiej zaś z utrwalaniem aktywności pozbawionej kompensacyjnego mechanizmu antygrawitacyjnego. Unieruchomione stopy nie uczestniczą lub uczestniczą w znacznie ograniczonym zakresie w patologicznych reakcjach związanych z obwodową stabilizacją ciała. Ograniczenie to ma charakter pozytywny i ułatwia pracę nad budowaniem zintegrowanego napięcia posturalnego.
Oznacza to aktywizację stabilizacji centralnej i jednoczesne hamowanie stabilizacji obwodowej. Ćwiczenia prowadzone w gipsie uwzględniają podstawowe zasady terapii metodą NDT – Bobath. Usprawnianie to nie różni się zasadniczo od usprawniania bez gipsów. Dodatkowo można jednak wprowadzić nieco więcej ćwiczeń związanych z obciążaniem kończyn dolnych w pozycji stojącej (w 3 dniu po założeniu gipsu) i podczas przenoszenia ciężaru ciała.[ 8]
...
Atka7