Zał. Nr 6 do Zarz. Nr 5/04/05
…………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)
(nazwa jednostki org./kom. adm.)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o ryzyku zawodowym, które łączy się z wykonywaną pracą oraz o zasadach ochrony przed zagrożeniami na stanowisku/ach pracy:
1 …………………………………………………………..
(nazwa stanowiska pracy)
2 …………………………………………………………..
3 …………………………………………………………..
Zostałem/am poinformowany/a o:
- zagrożeniach wypadkowych*
- chorobach zawodowych*
- wielkościach czynników szkodliwych*
- pracach uciążliwych, niebezpiecznych, wymagających szczególnej sprawności psychofizycznej*
- zagrożeniach czynnikami chemicznymi w tym substancjami trującymi, rakotwórczymi, truciznami*
- zagrożeniach pożarowych i wybuchowych*
- zasadach ochrony przed nimi*
- zagrożeniach związanych z wykonywaną pracą*
* niepotrzebne skreślić
………………………… ……………………………………
(data) (podpis pracownika)
Informacji Pracownikowi udzielił:
…………………………………………………..
(data, podpis kierownika jednostki lub osoby upoważnionej))
rokssi