PODSTAWY FIZJOTERAPII KLINICZNEJ.doc

PODSTAWY FIZJOTERAPII KLINICZNEJ – ANDRZEJ KWOLEK – WYKŁADY.

1.       Badanie neurologiczne

Badanie podmiotowe – wywiad

- nawiązanie dobrego kontaktu

- choroba w relacji pacjenta

- wywiad szczegółowy zbierany przez lekarza, fizjoterapeutę:

obecne dolegliwości,

choroby przebyte,

wywiad rodzinny

wywiad społeczny

wstępna ocena psychologiczna

Badanie przedmiotowe

- stan ogólny pacjenta

- układ krążenia

- układ oddechowy

- układ ruchu

- układ nerwowy

W chorobach układu nerwowego pacjenci mogą skarżyć się na:

* uporczywe bóle głowy, połączone z nudnościami i/lub wymiotami

* zawroty głowy

* bóle kończyn i tułowia, drętwienia, bóle przeszywające

* zaburzenia świadomości (napady utraty przytomności)

* drgawki

* zaburzenia węchu i odczuwania smaku pokarmów

* zaburzenia w polu widzenia, widzenie podwójne, utratę wzroku

* zaburzenia słuchu, mówienia i rozumienia mowy

* niedowłady lub porażenia kończyn o różnym rozkładzie

* zaburzenia koordynacji ruchowej i równowagi

* zaburzenia chodu

* zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca (zatrzymanie lub nietrzymanie)

*  zaburzenia snu

2.   Badanie kkg, kkd oraz tułowia

W uszkodzeniach ośrodkowych stwierdza się porażenia lub niedowłady rozlane w różnych postaciach, takich jak:

- postać twarzowo – ramienna (paresis brachiofacialis)

- postać połowicza (hemiparesis)

- z zajęciem kkd (paraparesis)

- dotyczące trzech kończyn (triparesis)

-z zajęciem czterech kończyn (tetraparesis)

Charakterystyczne dla uszkodzeń ośrodkowego neuronu ruchowego oprócz zaburzeń ruchowych są:

- wzmożone napięcie mięśniowe o typie spastyczności

- wygórowanie odruchów głębokich (ścięgnistych, okostnowych)

- klonusy (stopotrząs, rzepkotrząs)

- osłabienie odruchów skórnych brzusznych, podeszwowych i nosidłowych)

- asymetria w odruchach

- odruchy patologiczne (Babińskiego, Oppenheima, Rossolimo)

W uszkodzeniach obwodowego neuronu ruchowego najczęściej występują:

- niedowłady (porażenia) jednego mięśnia lub grupy mięśni

- zaniki mięśni

- osłabienie (zniesienie) odruchów głębokich

- fascykulacje (drżenia pęczkowe)

3.       Koordynacja ruchowa

Upośledzenie zborności ruchów (bezład, ataksja) jest związane najczęściej z uszkodzeniem móżdżku lub sznurów tylnych rdzenia kręgowego. W celu określenia zborności należy obserwować chorego podczas chodzenia, rozbierania się, a następnie wykonać kilka prób umożliwiających ocenę zborności ruchów, np.:

- próbę palec – nos, umożliwiającą wykrycie hipermetrii lub drżenia zamiarowego

- próbę palec – palec

- próbę pięta – kolano – trafienie w pozycji leżącej piętą do kolana

- diadochokinezę – badanie szybkości ruchów naprzemiennych, np.: odwracania i nawracania przedramienia

- próbę Romberga – poleca się stanie ze złożonymi stopami i wyciągniętymi rękami przy otwartych i zamkniętych oczach i określa się kierunek padania

4.       Badanie odruchów

Najczęściej bada się następujące odruchy:

·         Odruch z mięśnia dwugłowego ramienia, nawrotnego obłego

·         Odruch z mięśnia trójgłowego ramienia

·         Odruch z kości promieniowej

·         odruchy brzuszne powierzchowne i głębokie

·         odruch kolanowy

·         odruch skokowy

·         odruch z mięśnia piszczelowego tylnego

·         odruch podeszwowy

Umiejscowienie rdzeniowe niektórych odruchów:

    ODRUCH                                UMIEJSCOWIENIE

Łopatkowo – ramienny                                       C4-C6

Z mięśnia dwugłowego                                       C5-C6

Z kości promieniowej                                           C5-C6

Z mięśnia trójgłowego                                           C6-C7

brzuszny: górny                                                     Th8-Th9

                środkowy                                           Th10-Th11

                dolny                                                     Th11-Th12

nosidłowy                                                                   L1-L2

kolanowy                                                                   L2-L4

z mięśnia piszczelowego tylnego               L5

ze ścięgna piętowego (skokowy)               L5-S2

podeszwowy                                                         S1-S2

odbytniczy                                                                   S3-S5

5.                   W badaniu chodu zwraca się uwagę na postawę chorego, ustawienie kkd i ich budowę oraz współruchy kkg. Najczęściej spotykane odmiany chodu patologicznego to:

- chód hemiparetyczny (gressus hemipareticus), często utożsamiany z chodem koszącym – najczęstsza postać zaburzeń chodu w niedowładzie połowiczym

- chód paraparetyczny wiotki, występujący w wiotkich niedowładach kkd

- chód nożycowy, częsty w postaci spastycznej mózgowego porażenia dziecięcego, z tendencją do krzyżowania kkd

- chód brodzący w porażeniu nerwu strzałkowego lub polineuropatii, z opadaniem stóp

- chód drobnymi kroczkami w zespole parkinsonowskim

- chód ataktyczny w ataksji tylnosznurowej

- chód móżdżkowy – chwiejny, na rozszerzonej podstawie, z zataczaniem się i tendencją do upadania

- chód pląsawiczy, charakteryzujący się dodatkowymi ruchami „tanecznymi”, wieloma ruchami mimowolnymi i grymasami twarzy

- chód kaczkowaty, charakteryzujący się kołysaniem w biodrach, występujący w dystrofii mięśniowej, miastenii i innych miopatiach, a także we wrodzonym zwichnięciu stawu biodrowego

- chód utykający, występujący najczęściej w chorobach zapalnych i zwyrodnieniowych stawów kd, w skróceniu kd, często w przypadku rwy kulszowej

6.       Badanie czucia

Badanie czucia jest badaniem ważnym, lecz obarczonym dużym błędem, dlatego wymagane jest kilkakrotne jego powtarzanie przy dobrej współpracy z pacjentem. Wymaga też dobrej znajomości unerwienia czuciowego, cierpliwości oraz dokładności.

Czucie powierzchniowe dotyczy dotyku, bólu i czucia temperatury (ciepła i zimna)

7.       Badanie i ocena funkcjonalna układu krążenia

Podstawowymi wskaźnikami funkcji serca wykorzystywanymi powszechnie w diagnostyce wysiłkowej są:

·         częstość skurczów serca (HR)

·         ciśnienie tętnicze krwi (BP)

·         pojemność wyrzutowa serca (SV)

·         pojemność minutowa serca (Q)

Powysiłkowa bradykardia może być spowodowana następującymi czynnikami:

Ø       nadczynność układu przywspółczulnego

Ø       zwolnienie automatyzmu węzła zatokowego

Ø       zmniejszenie chronotropowego wpływu unerwienia współczulnego

Ø       zmniejszona aktywacja układu adrenergicznego

Ø       zmniejszone nagromadzenie metabolitów serca, w tym głównie kwasu mlekowego

Ø       warunki otoczenia, takie jak temperatura, ciśnienie parcjalne tlenu w powietrzu oddechowym

Wzrost częstości skurczów serca (tachykardia) jest związany ze zwiększoną aktywnościa fizyczną. W rehabilitacji należy uwzględnić także niewysiłkowe przyspieszenie akcji serca na skutek:

o        przyspieszenie automatyzmu węzla zatokowego

o        stymulacja ukł.współczulnego, spowodowanej napięciem emocjonalnym, chorobowym, nadmiernym wydzielaniem katecholamin (A i NA)

o        oddziaływania leków o charakterze stymulantów

8.       Badanie i ocena funkcjonalna układu oddechowego

W diagnostyce funkcji ukł.oddechowego najistotniejsze znaczenie mają następujące parametry:

* objętość oddechowa (tidal volume – TV) – ilość powietrza wciągana do płuc i z nich wydychana podczas spokojnego (spoczynkowego) oddychania ok. 500 ml

* pojemność życiowa płuc (vital capacity – VC) – największa ilość powietrza, którą można wciągnąć do płuc i z nich usunąć ok. 4.000 – 5.000 ml

* pojemność wdechowa (inspiratory capacity – IC) – ilość powietrza, jaką można do płuc wciągnąć po spokojnym wydechu 3.500 – 4.000 ml

* natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in the first second – FEV1), która także próbą Tiffeneau – ilość powietrza, którą można z płuc usunąć w ciągu pierwszej sekundy maksymalnie szybkiego i pełnego wydechu po maksymalnym wdechu. Stanowi ona procent FVC i w prawidłowych warunkach czynność płuc powinna wynosić 80% wartości FVC, wskazując na fizjologiczne przewietrzanie płuc i brak oporów obturacyjnych utrudniających oddychanie. W określonych jednostkach chorobowych (np.: w mukowiscydozie) dochodzi do zwężenia dróg oddechowych i wzrostu oporu oddechowego. Wskaźnik FEV1 obniża się wówczas poniżej 80% FVC. W chorobach restrykcyjnych wartość natężonej objętości wydechowej sekundowej pozostaje niezmieniona ale zmniejsza się pojemność życiowa płuc.

9.       Niekorzystne oddziaływania choroby na układ ruchu

Ø       W wyniku choroby obserwuje się zaburzenia koordynacji nerwowo-mięśniowej na skutek hipokinezji, spadku wydolności fizycznej i zmian w proporcjach tkankowych

Ø       Może wystąpić rozchwianie stawowe, zapalenie stawów, zmiany artretyczne powodują ograniczenie ruchomości w poszczególnych stawach

Ø       Wielu jednostkom chorobowym towarzyszy różny stopień spastyczności mięśni, utrudniający prawidłowe skurcze włókienek mięśniowych

Ø       Utracone wzorce ruchowe mogą wywołać powstrzymywanie niewłaściwych mechanizmów kompensacyjnych aparatu ruchu, bardzo trudnych do wyeliminowania w późniejszym okresie rehabilitacji

Ø       Choroba ogranicza funkcję mięśni, powoduje pobudzenie wyizolowanych grup mięśniowych, zmianę fizjologicznych mechanizmów synergistycznych i antagonistycznych w pracy zespołów mięśniowych

Ø       Długotrwała i intensywna rehabilitacja może spowodować nadmierną hipertrofię określonych grup mięśniowych przy jednoczesnym zaniku porażonych mięśni

Ø       Wzrost ilości tk. tłuszczowej związany na ogół z hipokinezją obniża wydolność chorego

Ø       Zaburzenia gospodarki wodnej, elektrolitowej i wapniowej zmieniają wydolność chorego, obniżają współczynnik pracy użytecznej wykonywanych ćwiczeń

Ø       Hipokinezja i hipograwia osłabiają aparat ruchu i mogą prowadzić do dodatkowych urazów (np.: złamanie kończyn)

10.    Przed przystąpieniem do zajęć praktycznych przywracających prawidłowy wzorzec lokomocji należy:

-              określić rodzaj zaburzeń ruchowych czynności lokomocyjnych oraz ustalić z jakiego powodu one powstały

-              zbadać stan funkcjonalny tych części aparatu ruchu, które są odpowiedzialne za prawidłową lokomocję

-              opracować zestaw ćwiczeń odpowiedni do poprawy lokomocji i zgodny z możliwościami funkcjonalnymi pacjenta

11.    Ocena ilościowa (parametryczna) chodu