rehabilitacja_artykul_2008_04_22327.pdf

KINEZYTERAPIA

Fizjoterapia w okresie szpitalnym

po operacji pomostowania

naczyń wieńcowych

Fizjoterapia jest istotnym elementem prawidłowo zaplanowanego i przeprowadzonego leczenia pacjentów po pomostowa-

niu naczyń wieńcowych. Jej celem jest przede wszystkim przywrócenie sprawności psychoruchowej i ułatwienie powrotu

do aktywnego życia. W opracowaniu przedstawiono szczegółowy program usprawniania fizjoterapeutycznego chorych

po pomostowaniu naczyń wieńcowych w okresie szpitalnym.

krwiennej serca metodą pomostowa-

nia aortalno-wieńcowego (CABG – ang.

coronary artery bypass grafting) jest jedną

z najbardziej sprawdzonych i skutecznych

metod leczenia inwazyjnego, poprawiającą

w sposób znaczący ukrwienie mięśnia

sercowego, jakość życia i przeżywalność.

Dla uzyskania optymalnego efektu operacji

niezbędne jest kompleksowe działanie

z udziałem klasycznej kardiologii oraz

zastosowanie odpowiednich metod fizjo-

terapeutycznych należących do istotnych

elementów postępowania po zabiegach

kardiochirurgicznych.

Celem usprawniania fizjo-

terapeutycznego w okresie

szpitalnym, będącym począt-

kiem procesu rehabilitacyjne-

go pacjentów po CABG, jest

zapobieganie niekorzystnym

skutkom unieruchomienia,

przywrócenie choremu

pełnej samoobsługi, a przede

wszystkim umożliwienie jak

najszybszego opuszczenia

szpitala i powrotu do domu.

Proces ten składa się z etapu przedope-

racyjnego i pooperacyjnego. W ramach

fizjoterapii pooperacyjnej wyróżnia się dwa

okresy: pierwszy prowadzony na oddziale

intensywnej terapii oraz drugi – na oddziale

pooperacyjnym.

są cele i zadania rehabilitacji ruchowej

oraz uczy się go:

– prawidłowej techniki oddychania wszyst-

kimi torami, zwracając szczególną uwagę

na oddychanie torem przeponowym,

– ćwiczeń oddechowych przy użyciu aparatu

oporującego wdech w celu zwiększenia

objętości płuc (Tri-Flo II) lub oporują-

cego wydech, pomagający w toalecie

drzewa oskrzelowego (butelka z wodą

lub dmuchanie na płat ligniny), fot. 1,

– skutecznego kaszlu, który umożliwia

w okresie pooperacyjnym odkrztusza-

nie zalegającej w oskrzelach wydzie-

liny. Metoda ta polega na wykonaniu

– prawidłowego poruszania się i zmiany po-

zycji (tzw. nauka transferów). Ze względu

na ból pooperacyjny w klatce piersiowej

i ogólne osłabienie chorego szczególnie

ważne jest nauczenie go przejścia z pozycji

leżącej do siadu z opuszczonymi nogami

i ponownego powrotu do łóżka. Najczę-

ściej do zmian pozycji wykorzystuje się

umocowaną do łóżka drabinkę. Pacjent,

leżąc na wznak, chwyta za drabinkę, a na-

stępnie szczebel po szczebelku podnosi

się do siadu w łóżku, potem opuszcza

kończyny dolne (fot. 4). Istotne jest również

nauczenie chorego przesuwania się na łóż-

ku przez tzw. „chodzenie na pośladkach”.

Ponadto przygotowuje

się pacjenta emocjonalnie

do operacji, wyjaśnia się

istotę choroby i przedstawia

trudności adaptacyjne, jakie

będzie napotykał w okre-

sie rekonwalescencji (ból

rany operacyjnej, obrzęki

kończyn dolnych itp.).

Przekazanie choremu tych

niezbędnych informacji

zmniejsza lęk i ułatwia póź-

niejszą współpracę. Dzięki temu pacjent

łatwiej i dokładniej wykonuje polecenia

fizjoterapeuty.

celem usprawniania

fizjoterapeutycznego w okresie

szpitalnym pacjentów po CABG jest

zapobieganie niekorzystnym skutkom

unieruchomienia i przywrócenie

choremu pełnej samoobsługi

głębokiego wdechu nosem, a następnie

długiego, przerywanego wydechu

przez otwarte usta składającego się

z kilku etapów krótkiego kaszlu (tzw.

pokaszliwanie na wydechu). Drugim

sposobem efektywnego kaszlu jest

wykonywanie głębokiego wdechu

nosem i długiego wydechu, w czasie

którego wymawia się literę „r”,

– zabezpieczania przyszłej rany na mostku

przy gwałtownych ruchach, np. podczas

kaszlu, kichania, zmiany pozycji itp.

Prostym sposobem ochrony mostka

jest skrzyżowanie kończyn górnych

na klatce piersiowej (fot. 2) lub użycie

pasa stabilizacyjnego (fot. 3),

Etap pooperacyjny

Drugi etap rozpoczyna się w pierwszej

dobie po operacji, tj. od momentu przyjęcia

pacjenta na oddział intensywnej terapii,

na którym przebywa dwa dni. Chory

w czasie pobytu na oddziale intensywnej

opieki medycznej (OIOM) jest stale mo-

nitorowany, co umożliwia obserwację

ewentualnych zmian w zapisie EKG pod-

czas kinezyterapii.

W okresie wczesnym (1-2 doby po ope-

racji) stosuje się ćwiczenia oddechowe

Etap przedoperacyjny

Pacjent do planowanego zabiegu przyjmo-

wany jest jeden lub dwa dni przed operacją.

W tym czasie fizjoterapeuta przeprowadza

wywiad z chorym (m.in. w celu zapozna-

nia się z chorobami współistniejącymi,

ewentualnymi ograniczeniami fizycznymi)

oraz spotkanie instruktażowe. Podczas

takiego spotkania choremu przedstawiane

16 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

L eczenie chirurgiczne choroby niedo-

KINEZYTERAPIA

i efektywnego kaszlu ze stabilizacją rany

pooperacyjnej, ćwiczenia przeciwzakrze-

powe oraz oklepywanie czy sprężynowanie

klatki piersiowej. Wszystkie ćwiczenia ste-

rowane kończynami górnymi prowadzone

są symetrycznie ze względu na konieczność

stabilizacji mostka.

W pierwszej dobie ćwiczenia odbywają

się w pozycji półsiedzącej z podparciem

pod plecy. Pozycja ta poprawia warunki

pracy przepony (obniżenie przepony

i zmniejszenie niekorzystnych skutków

jej odruchowego uniesienia) oraz ułatwia

ćwiczenia efektywnego kaszlu. W miarę

możliwości chory przebywa w tej pozycji

przez cały dzień. W drugiej dobie ćwi-

czenia odbywają się w pozycji siedzącej

z kończynami dolnymi opuszczonymi poza

krawędź łóżka (fot. 5, s. 18).

Czasami mimo dużego zalegania chory

ma znaczne trudności z odksztuszaniem

wydzieliny z oskrzeli. Stosuje się wtedy,

oprócz ćwiczeń oddechowych, oklepywa-

nia, pozycji drenażowych itp., również in-

halacje z leków rozluźniających zalegającą

wydzielinę, rozszerzających oskrzela oraz

wykrztuśnych.

W okresie wczesnym dąży się do mak-

symalnego skrócenia czasu unieruchomie-

nia chorego w łóżku. Dlatego w drugim

dniu (godziny poranne) przeprowadza

się pionizację. U niektórych pacjentów

podczas pionizacji może wystąpić reakcja

ortostatyczna (spadek ciśnienia tętnicze-

go nawet o 40 mmHg i zmiana częstości

skurczów serca), dlatego należy, zmieniając

pozycje, kontrolować ciśnienie, dokładnie

obserwować chorego i pytać go o aktualne

samopoczucie.

W pierwszej i drugiej dobie kinezyterapia

ma charakter indywidualny. Ćwiczenia

trwają jednorazowo od kilku do 15-20 mi-

nut i powtarzane są kilka razy w ciągu

doby. Liczba powtórzeń danego ćwiczenia

to 5-10 razy.

wydech przez usta z opuszczeniem kkg

przodem w dół,

6. zginanie i prostowanie kkd w stawach

kolanowych i biodrowych.

Dodatkowo, w celu lepszego rozprężania

i wentylacji płuc, pacjent samodzielnie wy-

konuje ćwiczenia oddechowe (za pomocą

aparatu Tri-Flo II lub butelki z płynem) oraz

ćwiczenia skutecznego kaszlu. Chory powi-

nien wykonywać je co godzinę, po 3-5 razy

w jednej serii (zbyt duża intensywność

może doprowadzić do hiperwentylacji,

a w dalszej kolejności do zaburzeń rów-

nowagi kwasowo-zasadowej).

Kolejnym etapem postępowania jest

przeniesienie chorego z oddziału inten-

sywnej terapii na oddział pooperacyjny,

gdzie przebywa do 6.-7. doby (okres póź-

ny). W tym czasie realizuje się program

ćwiczeń z poprzedniego okresu, których

zakres i intensywność zwiększa się wraz

z poprawą stanu ogólnego pacjenta.

Po przejściu na oddział nie stosuje się już

monitorowania pacjenta, dlatego fizjote-

rapeuta przed, w trakcie i po zakończeniu

pracy z chorym każdorazowo dokonuje

pomiaru częstości rytmu serca (HR),

ciśnienia tętniczego (RR) oraz wysycenia

hemoglobiny tlenem (saturacja) za pomocą

przenośnego monitora (fot. 6, s. 18).

Od trzeciej doby pacjent uczestniczy

w grupowych zajęciach w sali gimna-

stycznej, które trwają około 35-40 minut

i są wykonywane raz w ciągu dnia. Program

zawiera ćwiczenia ogólnousprawniające

przeplatane ćwiczeniami oddechowymi

i korekcyjnymi. Liczba powtórzeń danego

ćwiczenia to minimum 10 razy (liczbę

zwiększa się w miarę poprawy stanu

funkcjonalnego). Ćwiczenia ogólnouspraw-

niające obejmują ćwiczenia dynamiczne,

angażujące małe i duże grupy mięśniowe

w różnych pozycjach wyjściowych (siedzą-

cej, stojącej), co korzystnie wpływa na koor-

dynację i sprawność chorego, a także ćwi-

czenia poprawiające ruchomość obręczy

barkowej i klatki piersiowej. Do uzyskania

pełnej ruchomości w stawach barkowych

pomocne są ćwiczenia wykonywane z laską

gimnastyczną (fot. 7, s. 18). Po zakończe-

niu każdej gimnastyki grupowej wszyscy

pacjenci uczestniczą w wykładzie dotyczą-

cym przebiegu dalszej rekonwalescencji,

powrotu do codzienności, możliwości

kontynuowania ćwiczeń w domu oraz

zwalczania czynników ryzyka (m.in.

zaprzestanie palenia papierosów, walka

z otyłością, z bezruchem). Zapoznają się

również z poradnikiem dla pacjentów

po zabiegach kardiochirurgicznych

(fot. 9, s. 18).

Od trzeciej doby wprowadzane są rów-

nież marsze ze stopniowo zwiększającym

się dystansem, a od piątej także chodzenie

po schodach (zaczynając od półpiętra),

zawsze pod nadzorem fizjoterapeuty

(fot. 8, s. 18).

Fot. 1. Pomocniczy sprzęt do ćwiczeń oddechowych

(aparat Tri-Flo II, butelka z płynem)

Fot. 2. Zabezpieczanie mostka przy gwałtownych

ruchach

Przykłady ćwiczeń stosowanych w okresie

wczesnym po zabiegu

Pozycja wyjściowa do ćwiczeń: półprzy-

siad z oparciem pleców o łóżko lub siad

z kończynami dolnymi opuszczonymi poza

krawędź łóżka (stopy oparte o podłoże).

Ruch:

1. głęboki wdech przez nos, wydech przez

usta w kierunku kawałka ligniny umiesz-

czonego w odległości 20 cm od ust (lignina

powinna się jak najdłużej poruszać),

2. naprzemienne zaciskanie i otwieranie

dłoni,

3. głęboki wdech przez nos, wydech przez

usta zakończony serią 3-4 kaszlnięć,

podczas których chory stabilizuje ranę

operacyjną,

4. naprzemienne zginanie i prostowanie

kkd w stawach skokowych,

5. wdech przez nos z równoczesnym

uniesieniem kkg przodem do poziomu,

Fot. 3. Pas stabilizujący klatkę piersiową stosowany

u pacjentów po CABG

Fot. 4. Przejście chorego z pozycji leżącej do siedzącej

za pomocą drabinki

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

KINEZYTERAPIA

Fot. 5. Usprawnianie fizjoterapeutyczne (OIOM, 2. doba

po CABG)

Przykłady ćwiczeń stosowanych w okresie

późnym po zabiegu

I. Pozycja wyjściowa do ćwiczeń: sie-

dząca.

Ruch:

1. głęboki wdech przez nos z równocze-

snym uniesieniem kkg z laską gim-

nastyczną (wyprostowane w stawach

łokciowych) przodem w górę, wydech

przez usta z opuszczeniem kkg przodem

w dół,

2. chwyt laski gimnastycznej z tyłu na wy-

sokości bioder, kkg wyprostowane

w stawach łokciowych: na raz – lekko

odciągnąć kkg do tyłu, na dwa – powrót

do pozycji wyjściowej,

3. na raz – uniesienie laski przodem w górę

przy wyprostowanych kkg w stawach

łokciowych, na dwa – zgięcie kkg w sta-

wach łokciowych (opuszczenie laski

na kark), na trzy – wyprost kkg w stawach

łokciowych, na cztery – opuszczenie kkg

przodem w dół,

4. uniesienie kkg bokiem w górę z rów-

noczesnym przyciągnięciem prawego

kolana w kierunku klatki piersiowej,

powrót do pozycji wyjściowej,

5. dłonie pacjenta ułożone na brzuchu,

wdech przez nos – uwypuklenie brzu-

cha, wydech przez usta – wciągnięcie

brzucha.

hipokinezji. Wielu autorów podkreśla,

że szybkie i wczesne uruchomienie

przynosi korzyści i jest w pełni bez-

pieczne, pod warunkiem, że połączone

jest z wnikliwą obserwacją chorego pod

względem fizycznym i psychicznym,

z uwzględnieniem jego oceny klinicznej

i nastawienia do rehabilitacji. Wiele

badań pokazuje, że krótki czas urucha-

miania jest dobrze tolerowany przez

pacjentów. Należy jednak pamiętać,

że zbyt krótka hospitalizacja, która skraca

czas przygotowania fizjoterapeutycznego

do zabiegu i rehabilitację pooperacyjną,

może prowadzić do zwiększenia szansy

wystąpienia powikłań pooperacyjnych

i ograniczenia kontaktu z pacjentem,

a w konsekwencji do zaniedbań w zakre-

sie edukacji i psychoterapii. Dlatego, aby

uzyskać zadowolenie chorego z wyniku

operacji, dąży się do ścisłego współdziała-

nia lekarza z fizjoterapeutą, dietetykiem

i psychologiem. Od jakości i determinacji

zarówno pacjenta, jak i całego zespołu

medycznego w dużym stopniu zależy

odległy wynik operacji.

Należy również podkreślić, że rehabi-

litacja powinna być procesem ciągłym

i trwać do końca życia, w związku z tym,

aby usprawnianie chorego rozpoczęte

w okresie szpitalnym przyniosło dalsze,

pozytywne efekty, musi być kontynu-

owane w warunkach ambulatoryjnych:

przychodniach i poradniach rehabilita-

cyjnych.

II. Pozycja wyjściowa do ćwiczeń: stojąca

przodem do poręczy.

Ruch:

1. dłonie oparte o poręcz, marsz w miejscu

z wysokim unoszeniem kolan,

2. głęboki wdech przez nos z równocze-

snym uniesieniem kkg bokiem w górę,

wydech przez usta z opuszczeniem

bokiem w dół,

3. dłonie oparte o poręcz, półprzysiady,

4. dłonie oparte o poręcz, głęboki wdech

przez nos – wspięcie na palce, wy-

dech przez usta – powrót do pozycji

wyjściowej,

5. stanie w rozkroku, przenoszenie cięża-

ru ciała z nogi na nogę bez odrywania

stóp.

Aby wzmocnić oddziaływanie rehabi-

litacji, zachęca się chorego do samodziel-

nego powtarzania poznanych ćwiczeń

oddechowych i ćwiczeń efektywnego

kaszlu w godzinach popołudniowych

i wieczornych.

Właściwie przeprowadzony etap szpital-

ny umożliwia pacjentowi o niepowikłanym

przebiegu około- i pooperacyjnym uzyska-

nie sprawności pozwalającej na samodziel-

ne opuszczenie szpitala średnio w ciągu

6 dni po operacji.

Fot. 6. Pomiar HR, RR oraz saturacji za pomocą prze-

nośnego monitora

A GNIESZKA S TORCH -U CZCIWEK

I Oddział Kardiochirurgii ŚUM, Samodzielny Publiczny

Szpital Kliniczny nr 7, GCM, Katowice

kierownik oddziału: prof. dr hab. med. Andrzej Bochenek

Piśmiennictwo u autorki i w „RwP+”

(www.rehabilitacja.elamed.pl)

Fot. 7. Usprawnianie fizjoterapeutyczne – zajęcia grupo-

we na sali gimnastycznej

Fot. 8. Usprawnianie fizjoterapeutyczne – chodzenie

po schodach

Podsumowanie

Intensywnie realizowany program

fizjoterapeutyczny etapu szpitalnego

chroni pacjenta przed zaburzeniem ho-

meostazy ustroju i przed następstwami

Fot. 9. „Poradnik dla pacjenta po zabiegu kardiochirur-

gicznym” (A. Storch-Uczciwek, K. Bochenek-Klimczyk:

„Ja i moje serce – zdrowe, chore, operowane”)

18 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: