rehabilitacja_artykul_2008_04_22326.pdf

DIAGNOSTYKA

Przegląd

testów wysiłkowych

w rehabilitacji kardiologicznej

Testy wysiłkowe można zdefiniować jako nieinwazyjne badania czynnościowe służące ocenie zintegrowanej odpowiedzi

układów: oddechowego, sercowo-naczyniowego, krwiotwórczego, neuropsychicznego i mięśniowo-szkieletowego na wy-

siłek submaksymalny bądź szczytowy.

habilitacji kardiologicznej (CR –

ang. cardiac rehabilitation ), w badaniu

czynnościowym wstępnym oraz ocenie

wyników usprawniania w rehabilitacji

poszpitalnej. Mają znaczenie zarówno

prognostyczne, jak i terapeutyczne oraz

diagnostyczne. W teście wstępnym ocenie

czynnościowej poddawane są wyniki

leczenia interwencyjnego, kardiochirur-

gicznego bądź zachowawczego w ostrym

etapie choroby.

Rozpoczęcie programu regularnych

treningów, będących integralną składową

kompleksowej rehabilitacji, powinno być

poprzedzone stratyfikacją ryzyka wystą-

pienia zdarzeń sercowych związanych

z wysiłkiem. W tej ocenie parametry

analizowane w czasie testu stanowią

podstawę klasyfikacji ryzyka (tabela 1).

Wyniki testu wysiłkowego pozwalają

określić parametry treningu fizycznego:

jego formę, częstość, intensywność, czas

trwania oraz tempo wzrostu obciążenia.

Paradoks oddziaływania wysiłku zarówno

kardioprotekcyjnego, jak i zwiększające-

go ryzyko nagłych zdarzeń sercowych

sprawia, że intensywność treningu jest

parametrem istotnie rzutującym na jego

bezpieczeństwo i wyniki rehabilitacji.

U chorych kardiologicznych trening

powinien odbywać się z intensywno-

ścią poniżej progu anaerobowego (AT)

możliwego do wyznaczenia w badaniu

spiroergometrycznym lub metodą aprok-

symacji z wyniku testu wysiłkowego EKG.

Przyjmuje się, że AT występuje w prze-

dziale 50-90% szczytowej częstotliwości

skurczów serca (peakHR – ang. peak hart

rate ) w czasie testu. W praktyce codzien-

nej intensywność treningu wyznaczana

jest za pomocą łatwej w monitorowaniu

Streszczenie

W pracy przedstawiono rolę testów

wysiłkowych w rehabilitacji kardio-

logicznej. Pełnią one kluczową rolę

w stratyfikacji ryzyka zdarzeń ser-

cowych związanych z wysiłkiem, dia-

gnostyce i prognozowaniu w chorobie

wieńcowej, programowaniu inten-

sywności treningu, jak i aktywności

zawodowej i rekreacyjnej. Dokona-

no szczegółowego podziału testów

ze względu na sposób pomiaru wydol-

ności fizycznej, wskazania do prze-

rwania wysiłku, rodzaj stosowanych

ergometrów oraz rodzaj protokołu

testu.

Ryzyko

Parametr

Niskie

Umiarkowane

Wysokie

Funkcja skurczowa

lewej komory

Brak istotnej dysfunkcji

EFLV ≥ 50%

Umiarkowana

dysfunkcja LV

EFLV 35-49%

Istotnie upośledzona

EFLV < 35%

Złożona

arytmia komorowa

Nieobecna spoczynkowa

oraz indukowana wysiłkiem

Obecna w spoczynku

oraz w czasie wysiłku

Cechy niedokrwienia

w EKG wysiłkowym

Brak

Obniżenie

odcinka

ST o 1-2 mm

Obniżenie ST > 2 mm

Wydolność

czynnościowa

≥ 7 MET

> 100 W

5-6,9 MET

75-100 W

< 5 MET

< 75 W

Reakcja

hemodynamiczna

na wysiłek

Brak przyrostu

lub spadek SBP lub

HR ze wzrostem

obciążenia

Summary

The role of exercise tests in cardiac

rehabilitation was described in the

study. They play a key role in risk

stratification of cardiac events during

exercise, in diagnosis and prognosis

in the coronary disease, in program-

ming intensity of the exercise training

as well as the professional and recre-

ational activity. The detailed division

of tests on account of the way of the

measurement of the exercise capacity,

indication for test termination, the

kind of applied ergometer and the

type of test protocol was performed.

Prawidłowa

Obecność depresji

Nie

Tak

Zawał lub zabieg

powikłany wstrząsem,

CHF,

nawroty niedokrwienia

po leczeniu inwazyjnym

W ocenie niskiego ryzyka wymagana jest obecność wszystkich wymienionych charakterystyk.

Dla przyjęcia wysokiego ryzyka wystarczy obecność jednej z wymienionych cech.

Chorzy nie klasyfikujący się do niskiego bądź wysokiego ryzyka w obrębie danego

parametru – jest on odpowiednio opisany w kolumnie „Ryzyko umiarkowane”– obciążeni

są umiarkowanym ryzykiem.

Tabela 1. Stratyfikacja ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w czasie wysiłku

Niepowikłany zawał,

CABG, PCI

12 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

O dgrywają one kluczową rolę w re-

Dane kliniczne

DIAGNOSTYKA

treningowej częstotliwości skurczów ser-

ca (treHR), którą oblicza się poniższymi

metodami:

– jako % osiągniętej wartości szczytowej

HR (% peakHR): treHR = Int × peakHR,

gdzie Int wyrażona jest jako frakcja (np.

intensywność 60% – Int = 0,6),

– jako % rezerwy HR (% HRR): treHR = Int

× (peakHR – restHR) + restHR,

gdzie restHR to spoczynkowa

częstotliwość skurczów serca,

– wartość HR poniżej progu

zdarzenia (wystąpienia dła-

wicy, obniżenia ST, arytmii

indukowanej wysiłkiem):

treHR = HR (zdarzenie) – 10,

– wartość HR poniżej HR na pro-

gu AT: treHR = HR AT – 10.

Najprostszą metodą kontroli

intensywności wysiłku jest za-

stosowanie skali subiektywnego

odczucia wysiłku (RPE – ang. rate of per-

ceived exertion ) wg Borga (tab. 2) od-

dzielnie lub w połączeniu z nadzorem

HR. Klasyfikację intensywności treningu

przedstawia tab. 3.

Testy wysiłkowe jako badania diagno-

styczne w chorobie niedokrwiennej serca

(CAD – ang. coronary artery disease )

pozwalają ocenić wyniki usprawniania

i określić strategię dalszego postępowania

z chorym. Stwierdzenie elektrokardiogra-

ficznych i klinicznych cech wysiłkowego

niedokrwienia serca (ból wieńcowy,

obniżenia ST > 2 mm w wielu odprowa-

dzeniach, utrzymujące się powyżej 5 min)

nakazuje podjęcie diagnostyki i leczenia

interwencyjnego CAD. Po 3-6 miesiącach

treningu obserwuje się przyrost wydolno-

ści o 11-66%, szczególnie w grupie chorych

Doradztwo zawodowe i programowanie

aktywności rekreacyjnej muszą być po-

przedzone oceną ergometryczną chorego.

W medycznej ocenie „obciążalności”

chorego w czasie pracy należy wziąć

pod uwagę czas jej trwania, wydolność

chorego oraz koszt energetyczny. Praca

w ciągu 6-8 godz. może być kontynu-

owana na poziomie poniżej

40% wydolności, do 4 godz. –

na poziomie 40-60% peakMET,

natomiast praca o czasie trwania

do 2 godz. może być realizowana

z intensywnością 60% osią-

gniętej na teście wysiłkowym.

Koszt energetyczny wybranych

rodzajów aktywności codzien-

nej, rekreacyjnej i zawodowej

przedstawia tab. 4.

Testy wysiłkowe stosowane

w CR można podzielić ze względu

na poniższe kryteria:

I. Sposób pomiaru wydolności (szczyto-

wego pochłaniania tlenu):

– pośredni – elektrokardiograficzny

test wysiłkowy,

– bezpośredni – spiroergometryczny

test sercowo-płucny.

II. Wskazania do przerwania wysiłku:

– testy maksymalne – ograniczone

objawami,

– testy submaksymalne.

najprostszą metodą kontroli

intensywności wysiłku

jest zastosowanie skali

subiektywnego odczucia

wysiłku wg Borga oddzielnie lub

w połączeniu z nadzorem HR

o wyjściowo niskiej wydolności. W wie-

loletniej obserwacji przeżycia chorych

kardiologicznych i zdrowych stwierdza

się ujemną korelację wydolności fizycznej

ze śmiertelnością. Wydolność wyższa

o 1 MET redukuje śmiertelność ogólną

o 12%. W grupie kobiet bez objawów cho-

robowych wydolność poniżej 85% wartości

należnej związana jest z dwukrotnym

wzrostem śmiertelności podobnie jak

w grupie kobiet z objawami CAD.

RPE

Wysiłek

Intensywność

treningu

%HRR

lub %VO 2 R

RPE

(wg Borga)

%peakHR

Minimalny

Bardzo lekka

< 20%

< 35%

< 10

Bardzo lekki

Lekka

20-39%

35-54%

10-11

Lekki

Umiarkowana

40-59%

55-69%

12-13

Umiarkowany

Ciężka

60-84%

70-89%

14-16

Ciężki

Bardzo ciężka

> 85%

> 90%

17-19

Maksymalna

100%

Bardzo ciężki

%HRR – metoda % rezerwy HR

%VO 2 R – metoda % rezerwy VO 2

%peakHR – metoda % szczytowej HR

Tabela 3. Klasyfikacja intensywności treningu

Maksymalny

Tabela 2. Skala natężenia odczuwanego wysiłku RPE

(ang. rate of perceived exertion ) wg Borga

Aktywność codzienna

Aktywność rekreacyjna

Aktywność zawodowa

Rodzaj aktywności

MET

Rodzaj aktywności

MET

Rodzaj aktywności

MET

Siedzenie, niewielka aktywność

Podlewanie ogrodu

Chodzenie 3,2 km/h

Wynoszenie śmieci

Prace domowe

Grabienie trawnika

Koszenie trawnika

Wchodzenie po schodach

1,5

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

6,0

Gra na instrumencie

Siatkówka (rekreacyjnie)

Spacer z psem

Rower (wolno)

Pływanie (wolno)

Rower (umiarkowanie)

Narciarstwo

Jogging

1,8-2,5

2,9

3,0

3,5

4,5

5,7

6,8

10,2

Praca biurowa

Montaż części (siedząc)

Murowanie, tynkowanie

Stolarz, spawacz

Naprawa samochodu

Ciesielstwo

Palacz

Kopanie rowów, drwal

2,0

3,0

3,5

4,0

5,0

6,0

7,0

> 7,0

Tabela 4. Koszt energetyczny różnych rodzajów aktywności

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

DIAGNOSTYKA

III. Sposób obciążania – rodzaj ergome-

tru:

– bieżnia mechaniczna,

– cykloergometr rowerowy,

– ergometr ręczny.

IV. Rodzaje protokołu testów:

– testy stopniowane,

– testy typu „ramp”, ze stałym wzro-

stem obciążenia.

Miarą wydolności fizycznej (czynnościo-

wej) jest wielkość szczytowego pochłania-

nia tlenu w ciągu minuty (peakVO 2 [l/min])

odzwierciedlająca zdolność do długotrwa-

łego metabolizmu aerobowego mięśni.

Dla porównania wydolności pomiędzy

osobami o różnej masie ciała stosuje

się wartość VO 2 wyrażoną w mililitrach

na minutę w przeliczeniu na kilogram

masy ciała (peakVO 2 [ml/min×kg -1 ]).

W badaniu spiroergometrycznym, poza

bezpośrednim pomiarem peakVO 2 możli-

we jest wyznaczenie progu anaerobowego

(AT – ang. anaerobic threshold ), czyli

intensywności wysiłku, powyżej której

przemiany tlenowe w mięśniach są uzu-

pełniane metabolizmem beztlenowym,

z gromadzeniem się kwasu mlekowego

i towarzyszącym mu zakwaszeniem orga-

nizmu. AT może być wyrażony progową

wielkością: VO 2 , mocy (WR – ang. work

rate ) oraz częstością skurczów serca

(HR AT – ang. heart rate on anaerobie thre-

shold ). Najczęściej stosowaną klinicznie

jednostką wydolności w teście na bieżni

jest metaboliczny ekwiwalent obciążenia

(MET). Jeden MET odpowiada spoczynko-

wemu pochłanianiu tlenu i wynosi 3,5 ml/

min×kg -1 . W teście na cykloergometrze

rowerowym bądź ręcznym wydolność

jest wyrażana najczęściej jako szczytowa

moc (peakWR – ang. peak work rate )

tolerowana na szczycie wysiłku.

pomiaru VO 2 bądź MET w ExT. Różnica

pomiędzy wartością estymowaną MET

w ExT a pomiarem spiroergometrycznym

u 2896 chorych przyjętych do rehabilitacji

po incydentach wieńcowych wynosiła

30% u mężczyzn i 23% u kobiet.

W przypadku spiroergometrycznego

testu sercowo-płucnego (CPET – ang. car-

diopulmonary exercise test ) po dokładnej

kalibracji sprzętu dokonywane są po-

miary wymiany gazowej: pochłaniania

tlenu (VO 2 ), wydalania dwutlenku węgla

(VCO 2 ) i wentylacji minutowej (VE) oraz

opcjonalnie saturacji krwi tlenem. Anali-

zowane są również wszystkie parametry

jak w czasie ExT. Możliwość wyznacze-

nia WR i HR na progu anaerobowym

pozwala określić intensywność treningu

poniżej jego wartości dla bezpiecznego

i skutecznego programu kinezyterapii.

Bezpośredni, dokładny pomiar zużycia

tlenu oraz wielu parametrów dynamiki

wymiany gazowej ma istotne znaczenie

rokownicze, szczególnie u chorych z prze-

wlekłą niewydolnością serca (CHF – ang.

chronic hart failure ). Jest zatem wysoce

uzasadnione (I klasa wskazań) wykony-

wanie CPET w tej grupie chorych.

Elektrokardiograficzny

test wysiłkowy

Elektrokardiograficzny test wysiłkowy

(ExT – ang. exercise test ) obejmuje ana-

lizę odpowiedzi elektrokardiograficznej

(EKG), hemodynamicznej [częstotliwości

skurczów serca (HR) i ciśnienia tętniczego

krwi (BP)], jak i objawów subiektywnych

i obiektywnych na zadany, ściśle okre-

ślony protokołem testu, wysiłek. W ExT

wydolność fizyczna estymowana jest

za pomocą wzorów regresji publikowa-

nych przez American College of Sport

Medicine (ACSM), zaimplementowanych

do oprogramowania systemów do testów

wysiłkowych. Bazują one na prostolinio-

wej zależności pomiędzy wielkością VO 2

a wydatkowaną mocą: VO 2 /WR. Wskaźnik

ten w schorzeniach sercowo-naczynio-

wych jest często obniżony, co jest przy-

czyną zawyżonej wartości pośredniego

Wskazania do przerwania wysiłku

Testy wysiłkowe mogą być prowadzone

do osiągnięcia maksymalnego zmęczenia

Wskazania bezwzględne:

Parametr

Cykloer-

gometr

Bieżnia

• spadek SBP > 10 mmHg poniżej wartości spoczynkowej, mimo wzrostu obciążenia,

gdy towarzyszą mu objawy niedokrwienia serca,

• dławica piersiowa – umiarkowana do ciężkiej,

• narastające objawy ze strony OUN (ataksja, zawroty głowy, stan przedomdleniowy),

• objawy upośledzonej perfuzji (sinica, bladość),

• trudności techniczne w monitorowaniu EKG lub pomiarze ciśnienia tętniczego krwi,

• prośba badanego o przerwanie badania,

• częstoskurcz komorowy utrwalony (sVT),

• uniesienie ST (≥ 1,0 mm) w odprowadzeniach bez diagnostycznego załamka Q

(oraz innych niż V1, aVR).

PeakVO 2

Niższe

Wyższe

Wymagana powierzchnia

w pracowni

Mniejsza Większa

Możliwość pobierania krwi

w czasie testu

Większa Mniejsza

Mniejsze Większe

Bezpieczeństwo (upadek) Większe Mniejsze

Ograniczenia związane

z masą ciała

Hałaśliwość i artefakty

(EKG, BP)

Mniejsze Większe

Konieczność motywacji

i współpracy badanego

Wskazania względne:

• spadek SBP > 10 mmHg poniżej wartości spoczynkowej,

mimo wzrostu obciążenia, przy braku objawów niedokrwienia serca,

• nasilone zmiany ST lub QRS (horyzontalne lub skośne ku dołowi obniżenia

ST > 2 mm lub istotna zmiana osi elektrycznej serca),

• arytmie serca inne niż sVT, takie jak: wieloogniskowe PVC, potrójne PVC,

tachykardia nadkomorowa,

• zmęczenie, duszność, dychawica, skurcz kończyn dolnych

lub chromanie przestankowe,

• wystąpienie RBBB lub IVCD uniemożliwiającego różnicowanie z sVT,

• narastający ból w klatce piersiowej,

• nadmierna reakcja hipertensyjna na wysiłek (SBP > 250, DBP > 115 mmHg).

Większa Mniejsza

Cena Niższa Wyższa

Tabela 6. Porównanie parametrów cykloergometru rowerowego

i bieżni mechanicznej

Sto-

pień

Czas

fazy

[min]

Pręd-

kość

V [mph] 1

Pręd-

kość

V [km/h]

Nachyle-

nie

I [%]

MET 2

1,7

2,7

10,0

4,6

2,5

4,0

12,0

7,1

3,4

5,5

14,0

10,2

SBP – skurczowe ciśnienie tętnicze krwi

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

PVC – przedwczesne pobudzenie komorowe

RBBB – blok prawej odnogi pęczka Hissa

IVCD – śródkomorowe zwolnienie przewodzenia

DBP – rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi

Tabela 5. Wskazania do przerwania testu wysiłkowego

4,2

6,8

16,0

13,5

5,0

8,0

18,0

17,2

5,5

8,8

20,0

20,4

1 prędkość wyrażona w milach na godzinę

2 wartość MET estymowana wg ACSM

Tabela 7. Protokół Bruce’a

14 REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

DIAGNOSTYKA

lub wystąpienia objawów nakazujących

przerwanie wysiłku (tab. 5) – jako testy

maksymalne ograniczone objawami bądź

testy submaksymalne. Te ostatnie, stoso-

wane są u chorych wysokiego ryzyka oraz

w okresie wczesnym po zawale serca przed

wypisaniem chorego ze szpitala. Predefi-

niowane wskazania do przerwania tego

typu testu to osiągnięcie HR 120-130/min

lub 70% HRmax, wartości ob-

ciążenia 5-7 MET lub poziomu

odczuwanego wysiłku równego

13-15 punktom w skali Borga.

Wybór rodzaju próby i protokołu ob-

ciążania, bezpiecznie zwiększającego

zapotrzebowanie tlenowe mięśni szkie-

letowych i serca, zależy od wskazań

do badania, stanu klinicznego i wydolności

badanego oraz dostępności do odpowied-

niego ergometru. Zgodnie ze standardami

wykonania próby wysiłkowej powinna

ona trwać 6-12 minut. Zaleca się zatem

trwania 2-3 min. Najpopularniejszym,

standardowym sposobem obciążania

na bieżni jest protokół Bruce’a (tab. 7),

którego atutem jest rozpowszechnienie

i duża liczba publikacji dotyczących ro-

kowania i oceny ryzyk. Test ten należy

do „agresywnych” protokołów z dużymi,

nierównymi przyrostami obciążenia

pomiędzy kolejnymi stopniami, nadaje

się raczej do oceny osób o dobrej

wydolności równej 7-13 MET.

Wersja zmodyfikowana protoko-

łu Bruce’a rozszerzona została

o dwa początkowe stopnie o ni-

skim obciążeniu, odpowiednio

2,3 MET (V = 2,7 km/h, I = 0%) oraz

3,5 MET (V = 2,7 km/h, I = 5%).

Modyfikacja Cornella (tab. 8) opi-

sanego wyżej protokołu, polega-

jąca na skróceniu czasu trwania

stopni obciążenia do 2 min oraz

wprowadzeniu obciążeń pośrednich

pomiędzy standardowymi stopniami

Bruce’a, dała łagodniejsze, równomierne

przyrosty obciążenia. Zmodyfikowany

protokół Naughtona po 1-minutowej

rozgrzewce łagodnie zwiększa obcią-

żenia o ok. 1 MET na stopień trwający

2 min (tab. 9) i jest zalecany w oce-

nie chorych z niską wydolnością,

poniżej 7 ME.

W testach typu „ramp” obciążenie

wzrasta w sposób ciągły lub umownie

w interwałach 10-60 s do momentu

osiągnięcia wskazań do jego prze-

rwania. Czas trwania testu powinien

wynosić 8-12 min. Ten rodzaj protokołu

pozbawiony jest dużych, nierównych

przyrostów mocy, ułatwia dokładne

określenie wydolności fizycznej oraz

wykazuje wyższą zgodność wydolności

estymowanej z pomiarem bezpośrednim

(CPET).

testy wysiłkowe mogą być

prowadzone do osiągnięcia

maksymalnego zmęczenia

lub wystąpienia objawów

nakazujących przerwanie wysiłku

Sposób obciążania

i protokoły

testów wysiłkowych

W warunkach klinicznych wy-

siłek jest zadawany za pomocą

precyzyjnie skalibrowanych ergo-

metrów: bieżni mechanicznej lub

cykloergometru rowerowego. Ze względu

na różnice w wielkości zaangażowanych

mięśni w czasie chodu oraz jazdy na ro-

werze, wartość peakVO 2 w trakcie testu

na cykloergometrze jest niższa o 5-20%.

Cechy cykloergometru i bieżni zestawiono

w tab. 6. Chorzy z dysfunkcją kończyn

dolnych mogą być obciążani, przy braku

przeciwwskazań, na ergometrze ręcznym

z sugerowanym wzrostem obciążenia

o 10 watów co 2 min.

dostosowanie protokołu testu do wydol-

ności badanego.

Protokół testu stopniowanego na bieżni

u chorych kierowanych na rehabilitację

po incydentach sercowych powinien

rozpoczynać się od krótkiej rozgrzewki

zaznajamiającej chorego z procedurą

badania. Kolejne stopnie powinny mieć

równe przyrosty obciążenia o 1-2 MET,

w zależności od przewidywanej wydolno-

ści i ryzyka zdarzeń sercowych, o czasie

Stopień

Czas

fazy

[min]

Prędkość

V [mph] 1

Prędkość

V [km/h]

Nachylenie

I [%]

MET 2

1,7

2,7

2,3

1,7

2,7

3,5

1,7

2,7

10,0

4,6

2,1

3,4

11,0

5,8

2,5

4,0

12,0

7,1

3,0

4,8

13,0

8,7

3,4

5,5

14,0

10,2

Protokoły testów

na cykloergometrze rowerowym

Testy stopniowane powinny rozpoczynać

się od 1-2 min rozgrzewki bez obciążenia,

następnie w zależności od przewidywanej

wydolności i masy ciała należy zwięk-

szać obciążenie o 25 watów u badanych

o niskiej wydolności i/lub masie ciała

< 75 kg lub 50 watów u bardziej wy-

dolnych, o masie > 75 kg. Czas trwania

fazy badania powinien wynosić 2-3 min.

W testach typu „ramp” zwiększa się ob-

ciążenie w tempie od 5 (chorzy z ciężką

niewydolnością aerobową) do 30 watów

(badani o wysokiej wydolności) w ciągu

minuty. Najczęściej stosowana dynamika

wzrostu obciążenia dla chorych z niską

wydolnością to 10-15 watów/min.

3,8

6,1

15,0

11,8

4,2

6,8

16,0

13,5

4,6

7,4

17,0

15,3

5,0

8,0

18,0

17,2

1 prędkość wyrażona w milach na godzinę

2 wartość MET estymowana wg ACSM

Tabela 8. Protokół Cornella

Stopień

Czas

fazy

[min]

Prędkość

V [mph] 1

Prędkość

V [km/h]

Nachylenie

I [%]

MET 2

1,0

1,6

0,0

1,8

2,0

3,2

0,0

2,5

2,0

3,2

3,5

2,0

3,2

7,0

4,5

2,0

3,2

10,5

5,4

2,0

3,2

14,0

6,4

2,0

3,2

17,5

7,4

J ERZY R YBICKI

1 prędkość wyrażona w milach na godzinę

2 wartość MET estymowana wg ACSM

Tabela 9. Protokół Naughtona zmodyfikowany

Piśmiennictwo u autora i w „RwP+”

(www.rehabilitacja.elamed.pl)

REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: