Ewelina Słoń
Gr.7
Rola pielęgniarki w łagodzeniu objawów ze strony układu oddechowego pacjenta w stanie terminalnym.
Na wstępne swojej pracy, by lepiej ukazać jej temat, chciałabym przedstawić definicje opieki paliatywnej. Światowa Organizacja Zdrowia zdefiniowała opiekę paliatywną jako „działanie, które poprawia jakość życia chorych i ich rodzin stających wobec problemów związanych z zagrażającą życiu chorobą, poprzez zapobieganie i znoszenie cierpienia dzięki wczesnej identyfikacji oraz bardzo starannej ocenie i leczeniu bólu i innych problemów: somatycznych, psychosocjalnych i duchowych. ”
Określenie „ paliatywny ” pochodzi od łacińskiego „ pallium ” określającego „ maskę ” lub „ płaszcz”. Opieka paliatywna maskuje skutki nieuleczalnej choroby lub zapewnia „płaszcz ” dla otulenia tych, którzy są pozostawieni w chłodzie osamotnienia, ponieważ nie może im pomóc medycyna ukierunkowana na leczenie.
Opieka roztaczana nad człowiekiem umierającym, zwłaszcza w przebiegu przewlekłych chorób, którym towarzyszą bolesne cierpienia, wymaga specjalnego przeszkolenia lekarzy i pielęgniarek, znajomości psychologicznych stadiów umierania, podejmowania różnych wysiłków zmierzające do tego, aby człowiekowi umierającemu zapewnić możliwie najlepszą pomoc - w tym ogromnie trudnym okresie rozstawania się z życiem, z wszystkim, co było w nim ważne i znaczące.
Najczęstsze objawy pojawiające się ze strony układu oddechowego u chorych w stanach terminalnych to: duszność, kaszel i krwioplucie. W łagodzeniu tych symptomów rola pielęgniarki jest niezmiernie ważna.
DUSZNOŚĆ
Duszność dyspnoe- słowo to pochodzi z greckiego języka i oznacza złe oddychanie. Duszność definiuje się jako subiektywne uczucie trudności w oddychaniu, które zmusza chorego do zwiększenia wentylacji lub ograniczenia aktywności.
Duszność jest jednym z 5 objawów, które posiadają niezależne znaczenie prognostyczne obok anoreksji, suchości w jamie ustnej, dysfagii i utraty wagi ciała. Duszność jest najczęściej występującym nasilonym objawem w ostatnich dniach życia chorego. Jest, więc częstym objawem u chorych z chorobą nowotworową, szczególnie w zaawansowanym jej okresie. Co więcej, jest szczególnie przykrym i stresującym objawem, nie tylko dla chorego, ale także dla osób opiekujących się i w bardzo dużym stopniu obniża jakość życia. Duszność pojawiająca się nagle budzi w chorym silny lęk, pacjent boi się, że się udusi. Pojawia się błędne koło narastająca duszność budzi przerażenie to powoduje wzmożony i przyśpieszony oddech. Na uczucie duszności de Walden-Gałuszko wyodrębnił składowe:
· Składową somatyczną [zmiany czynnościowe i strukturalne układu oddechowego i krążenia]
· Składową psychiczną [reakcja emocjonalna pacjenta]
· Składową behawioralną [zachowania towarzyszące duszności]
Przyczyny duszności w zaawansowanej chorobie nowotworowej:
I. Spowodowane nowotworem:
1. Zamknięcie przez guz:
a) górnych dróg oddechowych
- mechaniczne
- neurogenne
b) dolnych dróg oddechowych
- niedodma płata lub całego płuca
- stan zapalny
c) śródpiersia
l zespół żyły głównej górnej.
2. Wysięk opłucnowy.
3. Naciek opłucnej.
4. Lymfangioza płucna.
5. Przerzuty do płuc.
6.Przetoka tchawiczo-przełykowa.
7. Zachłystowe zapalenie płuc.
8. Porażenie strun głosowych.
9. Wysięk do worka osierdziowego.
10. Przerzuty do żeber.
11. Wodobrzusze.
12. Hepatomegalia.
II. Spowodowane zniedołężnieniem:
1. Niedokrwistość.
2. Zapalenie płuc.
3. Zator tętnicy płucnej.
III. Spowodowane leczeniem:
1. Chirurgicznym – stan po pulmonektomii (resekcja całego płuca) lub lobektomii (resekcja płata płuca).
2.Wyniszczenie nowotworowe:
- Radioterapia.
- Chemioterapia
IV. Spowodowane innymi czynnikami:
1. Niepokój.
2. Astma oskrzelowa.
3. Przewlekła choroba obturacyjna dróg oddechowych (COAD).
4. Odma opłucnowa.
5. Zwłóknienie płuc.
6. Niewydolność wieńcowa, zawał serca.
7. Niewydolność krążenia lewokomorowa.
8. Wada zastawki mitralnej/aortalnej.
9. Wady serca sinicze.
10. Stwardnienie zanikowe boczne rdzenia kręgowego.
11. Deformacja ściany klatki piersiowej.
12. Otyłość.
13. Wpływ leków osłabiających siłę mięśniową.
Objawy dusznościOddech staje się częstszy i wymaga od chorego wysiłku. Uruchamiane są dodatkowe mięśnie oddechowe. To powoduje, że zapotrzebowanie na tlen wzrasta. Chory odczuwa strach przed uduszeniem, prowadzi to do wystąpienia napadów paniki oddechowej. Pacjent często pobudzony ruchowo odczuwa ból w klatce piersiowej. Jest blady mogą pojawić się również zaburzenia świadomości. Jest to objaw bardzo stresujący zarówno dla chorego, jak i jego rodziny, dlatego bardzo ważna jest znajomość postępowania w duszności. Jednym z objawów u chorych nieprzytomnych jest nadmierne gromadzenie się wydzieliny w drogach oddechowych. Mówi się wówczas o oddechu charczącym lub oddechu umierających.
Ocena duszności
Właściwa ocena duszności powinna obejmować, zarówno obiektywne zmiany patologiczne w układzie oddechowym, jak i subiektywne odczucia chorego. Do oceny natężenia duszności służyć mogą różne skale. Jedną z nich jest skala wizualno-analogowa (VAS), która wchodzi w skład kwestionariusza oceny objawów ESAS (Edmonton Symptom Assessment System). Skala nasilenia duszności składa się z odcinka długości 100 mm, po lewej stronie początek odcinka opisany jest jako brak duszności, po stronie prawej koniec odcinka opisany został jako duszność najsilniejsza. Chory zaznacza miejsce, które odpowiada natężeniu występującej duszności, następnie osoba badająca mierzy odległość zaznaczonego przez chorego miejsca od początku skali, wynik najczęściej podawany jest w milimetrach (10). Innym sposobem oceny natężenia duszności jest 5-stopniowa skala słowna, która wchodzi w skład skal oceny objawów kwestionariusza STAS (Support Team Assessment Schedule – kwestionariusz oceny zespołu wspierającego): 0 – brak duszności, 1 – duszność występuje rzadko, aktywność chorego jest nie zakłócona przez duszność, 2 – duszność o umiarkowanym natężeniu, niekiedy występują dni gorszego samopoczucia i nasilenia duszności, 3 – silna, często występująca duszność, aktywność i koncentracja znacznie ograniczone przez duszność, 4 – bardzo nasilona i ciągła duszność, chory nie myśli o niczym innym.
Oprócz skal oceny natężenia duszności, niezbędne jest przeprowadzenie właściwej oceny klinicznej chorego, ze szczególnym uwzględnieniem objawów ze strony układu oddechowego. Istotne jest, zarówno zebranie dokładnego wywiadu, jak i przeprowadzenie szczegółowego badania przedmiotowego, które powinno obejmować dokładne opukiwanie i osłuchiwanie pól płucnych.
Leczenie duszności
Opracowanie drabiny analgetycznej Światowej Organizacji Zdrowia znacznie ułatwiło postępowanie w bólu nowotworowym, tak niestety nie udało się opracować podobnego standardu dla postępowania objawowego w duszności. Po wyczerpaniu możliwości postępowania przyczynowego, leczenie duszności jest często trudne i nie zawsze skuteczne.
Czynniki, które powinny być brane pod uwagę, przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych, u chorych z dusznością w przebiegu zaawansowanej choroby nowotworowej:
1. Stopień zaawansowania procesu chorobowego i stan ogólny chorego.
2. Szybkość postępu choroby.
3. Obciążenie badaniami dodatkowymi i leczeniem, a potencjalne korzyści dla chorego.
4. Osobiste cele pacjenta.
5. Przewidywane objawy uboczne planowanego leczenia.
6. Schorzenia współistniejące.
7. Możliwości prowadzenia rehabilitacji.
O ile jest to możliwe, leczenie duszności powinno być oparte o próbę zahamowania rozwoju procesu nowotworowego i usunięcia przyczyny objawu (postępowanie przyczynowe). Jeżeli leczenie przyczynowe z różnych względów u danego chorego nie może być prowadzone, należy wdrożyć leczenie objawowe, które można stosować równocześnie z leczeniem przyczynowym.
Leczenie przyczynowe
1. Zamknięcie górnych dróg oddechowych
2. Zamknięcie oskrzela
3. Zespół żyły górnej głównej
4. Wysięk opłucnowy
5. Lymfangioza płucna (Lymphangitis carcinomatosa)
6. Przerzuty do płuc
7. Płyn w worku osierdziowym
8. Wodobrzusze
9. Niedokrwistość
10. Zapalenie płuc
11. Głośny, „charczący” oddech
12. Zator tętnicy płucnej
Leczenie objawowe
Omówione powyżej sposoby leczenia przyczynowego duszności, które mają na celu usunięcie przyczyny objawu, w niektórych sytuacjach klinicznych nie mogą być zastosowane. Pozostaje wówczas postępowanie objawowe, przy czym jak wspomniano wcześniej, leczenie duszności tymi metodami jest trudne i nie zawsze skuteczne.
1. Leki rozszerzające oskrzela
2. Glikokortykosteroidy
3. Leki uspokajające (anksjolityki)
4. Opioidy (morfina)
5. Leki miejscowo znieczulające w nebulizacji
6. Leki stymulujące oddychanie
7. Niesterydowe leki przeciwzapalne
8. Tlenoterapia – życiodajny łyk tlenu
Tlen w leczeniu duszności jest często stosowany w przewlekłych schorzeniach układu krążenia i oddechowego, gdzie u wybranych chorych pozwala na uzyskanie korzystnych efektów. Istnieje coraz więcej dowodów, które potwierdzają przydatność tlenoterapii (łagodzenie duszności i poprawa samopoczucia) u niektórych chorych z dusznością, związaną z chorobą nowotworową, choć sugestie te wymagają potwierdzenia w kontrolowanych badaniach klinicznych. Dodajmy, że leczenie tlenem posiada silny efekt „placebo” [np. człowiek, który bierze lekarstwo, lub inną substancje może odczuć poprawę, nawet, gdy farmaceutyk tak naprawdę jest substancją obojętną. Sama świadomość, że się bierze lekarstwo, czasem wystarczy by np. przestać odczuwać ból.]
Niewątpliwie tlenoterapia odgrywa pozytywną rolę w łagodzeniu duszności, związanej z występowaniem hipoksji. Klinicznym objawem hipoksji jest najczęściej sinica centralna, obserwuje się wówczas zasinienie warg i języka. Należy dodać, że u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową często występuje niedokrwistość, stąd sinica występuje rzadko, pomimo hipoksemii. Znaczący spadek saturacji krwi tlenem (poniżej 80%), można zaobserwować stosując pulsoksymetrię. W przeciwieństwie do gazometrii krwi tętniczej, pulsoksymetria jest nieinwazyjną metodą oceny saturacji krwi tlenem. Ostre stany hypoksemii występują w przebiegu astmy oskrzelowej, niewydolności krążenia, zatorowości płucnej, odmy opłucnowej i infekcji tkanki płucnej. Przewlekła hipoksja może towarzyszyć zwężeniu światła tchawicy przez guz, lymphangitis carcinomatosa i niewydolności lub porażeniu mięśni oddechowych. Zazwyczaj stosujemy niewielki przepływ tlenu (1-3 litrów/minutę) Do 3 l tlenu/min pielęgniarka może podać sama, bez zlecenia lekarskiego. U chorych poddawanych tlenoterapii, zalecamy stosowanie cewników donosowych, ponieważ maska powoduje wysuszanie śluzówek jamy ustnej, utrudnia przyjmowanie płynów i komunikację z najbliższymi. Wskazane jest smarowanie śluzówek nosa kremem, w celu zapobiegania podrażnienia okolicy posiadającej kontakt z cewnikiem.
9. Inne sposoby postępowania
W duszności o niewielkim i umiarkowanym natężeniu, pozytywne efekty przynieść może postępowanie niefarmakologiczne. Do podstawowych metod pomocy zalicza się:
· duża sala
· luźna odzież najlepiej bawełniana,
· pozycja półwysoka
· ochłodzenie twarzy poprzez otwarcie okna bądź włączenie wiatraka przy łóżku
· gimnastyka oddechowa
· nauka efektywnego odksztuszania
· obecność rodziny
· zapewnienie ciągłego kontaktu z zespołem opiekującym się chorym
Te czynniki istotnie zmniejszają niepokój pacjenta .
Przy pojawianiu się silnej duszności podczas wysiłku, zaleca się unikanie czynności, która prowokuje wystąpienie napadu duszności. Pozytywną rolę spełniać mogą także ćwiczenia oddechowe, pozwalające na naukę głębokich, bardziej efektywnych oddechów. Ważna rola przypada terapii relaksacyjnej, która może poprawić samopoczucie chorego. Bardzo istotna jest edukacja rodziny, która powinna zostać dokładnie poinformowana o możliwych sposobach pomocy choremu, zwłaszcza podczas wspomnianych wcześniej napadów „paniki oddechowej”. W razie trudności, wskazany jest kontakt rodziny z lekarzem lub pielęgniarką.
W trudnej do kontroli duszności pod koniec życia chorego, przy braku możliwości zastosowania skutecznych metod postępowania przyczynowego, bądź kiedy ich wdrożenie mogłoby spowodować niepotrzebne cierpienie chorego, wskazane jest zastosowanie sedacji za zgodą chorego i rodziny, w celu wywołania uspokojenia, a nawet snu pacjenta.
KASZEL
Kaszel jest złożonym odruchem obronnym, polegającym na usunięciu z prądem wydychanego powietrza, wywołuje nagły skurcz mięśni wydechowych i oskrzeli zalegających w płucach i drzewie oskrzelowym substancji (śluz, krew, ciało obce). W zaawansowanej fazie choroby nowotworowej, kaszel występuje u 37% chorych, a u pacjentów z nowotworami płuc u 80%. Obok kaszlu pojawiają się silne dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, zwłaszcza u chorych z rozpoznaniem nowotworów płuc, stąd skuteczne leczenie kaszlu przyczynia się w znacznym stopniu do uśmierzenia bólu. W sytuacji, kiedy kaszel występuje w przebiegu choroby i pojawia się często, powoduje zaburzenie snu, nudności, ból w klatce piersiowej, staje się przyczyną znacznego cierpienia chorego.
Rodzaje kaszlu:
Kaszel można podzielić ze względu na jego mechanizm występowania, na ostry-napadowy (przez około minutę następuje po sobie kilkanaście gwałtownych i krótkich kaszlnięć) oraz na kaszel przewlekły (trwający nawet kilka miesięcy, pojedyncze kaszlnięcia, co kilkadziesiąt minut lub kilka godzin zazwyczaj połączone zazwyczaj z odpluwaniem flegmy).Zależnie czy kaszlowi towarzyszy odkrztuszanie śluzu lub ropy wyróżniamy dwa rodzaje kaszlu: suchy- bez odksztuszania wydzieliny i mokry. Kaszel wilgotny/mokry może być efektywny, gdy chory jest w stanie odkrztusić wydzielinę, lub nie efektywny- kiedy chory jest zbyt słaby, by odksztuszać.
Powstawanie kaszlu związane jest z drażnieniem receptorów w gardle, krtani, drogach oddechowych, opłucnej i przeponie, które drogą nerwu błędnego dochodzą do ośrodka kaszlu, zlokalizowanego w rdzeniu przedłużonym, w okolicy ośrodka oddechowego. Receptory w drogach oddechowych mogą być pobudzone przez wdychane substancje chemiczne, dym papierosowy i inne gazy, nebulizacja z wody, nadmierna ilość śluzu w drogach oddechowych. Niewydolność lewokomorowa serca pobudza do kaszlu, na skutek zwiększenia ilości płynu w dolnych drogach oddechowych. Przyczyną kaszlu w astmie oskrzelowej jest zwężenie dróg oddechowych, co powoduje drażnienie zakończeń nerwowych. U chorych z nowotworem płuca, kaszel często związany jest z nadmierną produkcją śluzu, zapalną wydzieliną lub pojawieniem się krwi w drogach oddechowych. Kaszel może także występować przy aspiracji śliny, w przebiegu schorzeń neurologicznych: stwardnienia zanikowego bocznego rdzenia kręgowego i stwardnienia rozsianego (SM). Kolejną przyczyną kaszlu może być refluks przełykowy lub przetoka tchawiczo-przełykowa bądź oskrzelowo-przełykowa, lub też związany z leczeniem zwłóknieniem popromiennym czy po chemioterapii.
Leczenie kaszlu
Ogólna zasada postępowania w kaszlu jest podobna jak w leczeniu duszności i polega na wdrożeniu postępowania przyczynowego, które ma na celu usunięcie przyczyny objawu.
W przypadku infekcji tkanki płucnej lub oskrzeli wskazane jest leczenie antybiotykami, kortykosterydami, lekami hamującymi odruch kaszlowy: najbardziej skuteczne leki z grupy analgetyków opioidowych. Zastosowanie nebulizacji z soli fizjologicznej, powodujące rozluźnienie śluzu i pobudzenie ruchu rzęsek oraz pomoc w zmianie pozycji na siedzącą i oklepywanie, mogą przyczynić się do skutecznego odkrztuszenia wydzieliny. Kaszel ustępuje zazwyczaj po wykonaniu nakłucia i upuście płynu, a także przy pozycji ułożenia chorego na stronie, w której nagromadził się płyn.
Zasady postępowania:
1. nauka skutecznego odksztuszania
2. nawilżanie powietrza
3. unikanie oklepywania i wstrząsania klatki piersiowej
...
anita753