4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - obszar B2 STRONA 5
B2 Specyfikacja zakupu - proszę wymienić urządzenia lektorskie, o dofinansowanie których Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku – nazwy sprzętu/urządzeń/ oprogramowania
ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł)
Urządzenia lektorskie:
RAZEM
5. Informacje uzupełniające
POSIADAM/PODOPIECZNY POSIADA* NASTĘPUJĄCY SPRZĘT KOMPUTEROWY I OPROGRAMOWANIE: ...............................
......................................................................................................................................................................................
NIE POSIADAM/PODOPIECZNY NIE POSIADA* SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO
Ukończone przez Wnioskodawcę/podopiecznego* kursy komputerowe: ........................................................
.....................................................................................................................................................................
a także w .................... roku w ramach ...........................................................................................................
6. Wnioskowana kwota dofinansowania
Obszar wsparcia*
Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4 – w zł)
Kwota wnioskowana (w zł)
B2
* - należy zaznaczyć właściwe
Oświadczam, że: STRONA 6
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
2. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także: www.pcpr.swiebodzin.pl
3. w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup sprzętu komputerowego i oprogramowania: £ tak - £ nie,
4. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanych urządzeń lektorskich (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej – co najmniej ......... ceny brutto urządzeń lektorskich),
5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,
6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
7. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: £ tak - £ nie,
8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
................................. dnia ....../ ....../ 20... r.
................................
podpis Wnioskodawcy
7. Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkowe (wiersze 6-11)
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR (należy zaznaczyć właściwe)
Nazwa załącznika
Dołączono do wniosku
Uzupełniono
Data uzupełnienia/uwagi
1.
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego
z
2.
Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1do formularza wniosku)
tetrus77