11.10.2004 Chirurgia [W2]
Stany zapalne dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego, kamica.
Wątroba – 2 płaty: prawy i lewy, produkuje żółć 500-1000ml /dobę
Ż wrotna – powstaje z połączenia: ż krezkowej górnej, żyły śledzionowej do której spada ż krezkowa dolna
Drogi żółciowe – żółć zbierana jest z płatów wątroby (8 płatów) do przewodów wątrobowych
We wotach wątroby przewody wątrobowe prawy i lewy łączą się w przewód wątrobowy wspólny, który następnie łączy się z przewodem pęcherzykowym w przewód żółciowy wspólny
Na XII-cy brodawka większa – brodawka Valtera
Przewód trzustkowy – przewód Virsunga
Żółć w 90% składa się z wody, pozostałość to nierozpuszczony cholesterol. W wyniku sedymentacji żółci powstają kamienie żółciowe.
Kamienie żółciowe:
- nieme klinicznie
- dające objawy:
· pobolewanie w prawym podżebrzu
· wzdęcia
· kolka
w zależności od wielkości kamienia mamy różne stany zapalne
zablokowanie spływu żółci – wodniak pęcherzyka żółciowego, ropniak pęcherzyka
Kamica żółciowa – nie jest wskazaniem do operacji jeżeli nie daje objawów klinicznych
Operacja gdy są dolegliwości kliniczne:
- bóle w prawym podżebrzu promieniujące np. do prawej łopatki (często z powodu błedów dietetycznych)
- twarzyszą mdłości, wymioty, wzdęcia
dołączają się:
- gorączka
- żółtaczka
- biegunka
powikłania
- zapalenie pęch żółc
- żółt zaporowa
- wodniak, względnie ropniak pęch żółc
- odleżyny ściany pęch
- okołopęcherzykowe zapalenie otrzewnej
- ostre zap trzustki
leczenie
- cholecystoktomia – usunięcie pęcherzyka metodą laparoskopową lub laparotomią (otwarcie jamy brzusznej)
Pilna operacja chirurgiczna podobnie jek w przypadku wodniaka czy ropnia
Występuje najczęściej ostro jako powikłanie kamicy żółciowej.
Ból zatraca charakter napadowy i staje się długotrwały, stwierdza się gorączkę
Przy zatkaniu odpływu z pęcherzyka powstaje:
Zamknięcie spływu żółci – stan zaporowy – wodniak pęcherzyka żółciowego – ropniak pęcherzyka żółciowego (grozi perforacją i posocznicą) – leczenie operacyjne
Co powoduje zapalenia
Torbiele wątroby: surowicze, pasożytnicze
Leczenie:
- dietetyczne i objawowe
- gdy trzeba to leczenie operacyjne – endoskopowe
- antybiotykoterapia !!!
Kamica dróg żółciowych (przewodu żółciowego wspólnego)
Dodoatkowo występuje żółtaczka mechaniczna
Objawy
- zmiany skórne na białkówkach, na skórze
- nieznaczny wzrost bilirubiny
może być ostre zapalenie dróg żółciowych:
- bardzo wysoka gorączka
- silny ból w prawym podżebrzu
- zażółcenie powłok skórnych
leczenie może być mniej lub bardziej inwazyjne
a) gdy kamienie są tylko w pęcherzyku żółciowym – wycięcie pęcherzyka żółciowego (jeśli nie ma złogów w przewodach)
- laparoskopia – bez otwarcia brzucha
- laparotomia – otwarcie brzucha
b) kamienie w pęcherzyku i drogach
· tylko chirurgicznie – laparotomia
- usunięcie pęcherzyka
- usunięcie kamieni z dróg żółc (nacięcie przewodu wzdłuż wyjęcie kamieni i założenie drenu Kehra – min 10 dni po operacji)
· sposób dwuetapowy
- metoda endoskopowa (min inwazyjna)
- najpierw usunięcie kamieni z dróg żółciowych poprzez panendoskopię (duendoskopem) nie otwierając brzucha (nacięcie brodawki Vatera, usunięcie złogów koszyczkiem dormia)
- potem laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego
- ERCP (z j.ang), EPCW – endoskopowa pankreatoholangiografia (podanie kontrastu do dróg żółciowych: przewód trzustkowy, przewód żółciowy wspólny) wsteczna
Mogą być pseudocysty, zwężenia dróg, procesy nowotworowe – kontrast to uwidacznia
EPCW – uwidacznia dogi żółciowe
Rak głowy trzustki – zażółcenie bez objawów, powoduje zaburzenie spływu żółci i często jest przyczyną żółtaczki
Kamica dróg żółciowych – często współistnienie z kamicą pęcherzykową
Objawy:
- objway kolki
- często powiększona wątroba, tkliwość i bolesność
najczęstsza lokalizacja – przewód żółciowy wspólny
rozpoznanie: w USG uwidocznienie powiększonych przewodów żółciowych powyżej przeszkody
powikłania:
- ostre zaporowe zapalenie dróg żółciowych
- ropnie wątroby
- pierwotna marskość wątroby
- ostre żółciopochodne zapalenie trzustki
leczenie:
- laparotomia – usówamy pęcherzyk i nacinamy drogi żółciowe w celu usunięcia złogów i zakładamy dren Kehra (kształt litery T)
- lub dwuczasowe – najpierw usówamy kamienie z dróg duendoskopem a następnie po pewnym czasie drugi etap laparoskopia pęcherzyka żółciowego
Zapalenie dróg żółciowych (stany zapalne wywołane kamieniami lub inne: Zaburzenia spływu żółci )
- zażółcenie białek, powłok
- bóle w prawym podżebrzu
poszerzony przewód żółciowy wspólny
bez kamieni
leczenie – endoskopowe (nie trzeba drenu)nacinamyu brodawkę Vatera, odbarczamy czyścimy koszyczkiem i stosujemy antybiotyki
związane jest to z zamkinięciem lub zwężeniem przewodu czego następstwem jest ich rozszerzenie i zastój żółci sprzyjające kolonizacji bakterii
Zapalenie najczęściej towarzyszy:
- kamicy
- inne np.: nowotwory zwężające przewody, wrodzone wady poszerzeń przewodów wew wątrobowych inne np. nagromadzenie żółci i zaburzenia odpływu np. rak głowy trzustki
objawy tzw triada Charcota
- gorączka o septycznym przebiegu przekraczająca często 400 C poprtzedzona silnymi dreszczami
- bóle o charakterze kolki żółciowej
endoskopowe (odbarczenie i wyczyszczenie) + antybiotykoterapia
obraz w USG
- poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego
- brak złogów (lub mogą wystąpić)
- zażółcenie powłok
- surowicze (gdy nie wywołują ucisku drób żółciowych – nie powodują dużych szkód, ale gdy rosną – zaburzenia powrotu żylnego, uszkodzenie miąższu wątrobowego, może powodować żółtaczkę)
- pasożytnicze
leczenie: usunięcie dróg żółciowych endoskopowo:
- częściowe
- części wątroby z obszarem zajętym przez bąblowca?
Diagnostyka rózniocowa:
Żółtaczka nie zawsze przyczyna jest w drogach żółciowych:
- stany zapalne brodawki Vatera
- sarkoidoza brodawki Vatera
- zmiany rozrostowe – nowotwory łagodne lub złośliwe:
· rak trzustki
· brodawki Vatera
raki leczone chirurgicznie gdy pacjent się do tego kwalifikuje
Diagniostyka różńicowa żółtaczki – nie zawsze żółtaczka jest spowodowana kamicą przewodów żółciowych lub pęcherzyka
Objawy żółtaczki zaporowej
- powiększony i tkliwy pęcherzyk żółciowy
- drogi żółciowe poszerzone
Kolki – stan bardzo dynamiczny
Podajemy leki p/bólowe, zwiotczające
Kiedy operujemy- sama obecność kamieni nie jest wskazaniem do operacji, operacja gdy są objawy, bez objawów nie operujemy a kontrolujemy stan pacjenta bo może dojść do pierwotnych raków pęcherzyka żółciowego (na skutek drażnienia ścian)
Leczenie – laparotomia lub laparoskopia (wytworzenie odmy otrzewnej)
Holecystektomia – dren KEHRA (przed jego usunięciem holangiografia – kontrast)
Ostre żółciowe zapalenie dróg żółciowych – leczymy endoskopowo (usunięcie nadmiaru żółci) + antybiotyki
1
agasozynek