POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE W URAZACH CZASZKOWO-MÓZGOWYCH
1. Mózgowy przepływ krwi:
· CBP = 50ml/100g/min
· CBF = CPP (opór naczyń mózgowych)
· zależy od: RR, pCO2, pO2 i zapotrzebowania metabolitycznego mózgu
2. Wpływ RR na przepływ mózgowy:
· autoregulacja utrzymuje stały CBF przy szerokich granicach MAP (50-150mmHg) przez skurcz lub rozkurcz arterioli, poza tymi granicami CBF zmienia się proporcjonalnie do MAP
· upośledzenie autoregulacji przepływu przez uraz, obrzęk, hipoksemię, hiperkarbię, anestetyki uzależnia przepływ mózgowy od MAP
3. Wpływ PaCO2:
· w zakresie od 20-80mmHg wzrost PaCO2 o 1mm powoduje wzrost przepływu mózgowego o 1-2mm/100g/min
4. Wpływ PaO2:
· CBF znacząco wzrasta przy PaO2 powyżej 60mmHg
5. Ciśnienie śródczaszkowe (ICP):
· ICP odzwierciedla stosunek objętości zawartości jamy czaszki (mózg, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy) do pojemności tej jamy, 5-15mmHg
· wzrost ICP obniża przepływ mózgowy, prowadząc do niedokrwienia i niedotlenienia tkanki mózgowej
6. Objętość wewnątrzczaszkowa ICP:
· początkowo wzrost objętości nie podnosi ICP dzięki podatności tkanki mózgowej
· dalsze zwiększenie objętości wewnątrzczaszkowej powoduje liniowy wzrost ICP
7. Przyczyny podwyższenia ICP w urazie głowy:
· krwiak wewnątrzczaszkowy
· ogniskowy obrzęk mózgu, wokół ogniska stłuczenia lub krwiaka
· rozlane obrzmienie mózgu („przekrwienie mózgu”)
· rozlany obrzęk mózgu po niedokrwieniu (cytotoksyczny)
· zatkanie dróg dopływu płynu mózgowo-rdzeniowego
8. Objawy wzrostu ICP:
· ból głowy
· nudności i wymioty
· zaburzenia świadomości
· objawy wklinowania mózgu (przepychanie tkanki mózgowej do innych przedziałów wewnątrzczaszkowych lub poza czaszkę)
9. Cechy wklinowania:
· nadciśnienie (odruch Cushinga)
· tachy- lub bradykardia
· zaburzenia oddychania
· porażenie nerwu II (rozszerzanie źrenic) i nerwu VI (odwodzącego) po stronie uszkodzonej
· niedowład połowiczy po stronie przeciwnej (ucisk konaru mózgu)
· głęboka śpiączka
· zatrzymanie oddechu
10. Zwalczanie nadciśnienia śródczaszkowego:
· ochrona przed hipoksją i hiperkarbią
· ochrona przed hipotensją
· kontrolowana hiperwentylacja (PaCO2 = 30-33mmHg)
· drenaż żylny:
o uniesienie głowy do 15-30°
o unikanie zginania szyi
o zapobieganie wzrostowi ciśnienia w klatce piersiowej
· barbiturany – obkurczające naczynia mózgowe zmniejszające mózgową objętość krwi
· wysoka osmolarność osocza – zmniejsza obrzęk mózgu i jego objętość
· drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego (np. przez cewnik do pomiaru ICP)
11. Uszkodzenia urazowe mózgu:
· pierwotne:
o ogniskowe
o rozlane
· wtórne:
o na skutek hipoksemi
o niedokrwienia
o wzrostu ICP
12. Uszkodzenia rozlane:
· gwałtowne przyspieszenie lub deceleracja przemieszczają mózg i uderza on w twarde kości czaszki – stłuczenie mózgu
· w wyniku przeciążeń powstają wewnątrz mózgu siły rozrywające włókna osiowe istoty białej – uszkodzenie aksonalne
· mniejsze siły powodują tylko napinanie włókien i ich przejściową dysfunkcję – wstrząśnienie mózgu
13. Uszkodzenia ogniskowe:
· złamanie kości czaszki:
o sklepienia (liniowe lub z wgłębieniem)
o podstawy
· krwiak nadoponowy (złamanie kości sklepienia sprzyja odwarstwieniu opony nad którą gromadzi się krew):
o powoduje ucisk mózgu
· krwiak podoponowy (podtwardówkowy) lub krwiaki śródmózgowe powstają na skutek rozrywania żył mózgowych lub zranienia powierzchni mózgu (uszkodzenie naczyń opon miękkich) – występuje 4 razy częściej niż krwiak nadoponowy
14. Cele postępowania w urazie głowy:
· zapewnienie optymalnych warunków dla naprawy uszkodzeń urazowych mózgu
· zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu przez zapobieganie i leczenie powikłań urazu
15. Zasady postępowania w urazach głowy:
· ocena stanu świadomości
· ABC
· ustalenie mechanizmu i zakresu urazu (wywiad)
· ocena obrażeń
· stabilizować ewentualne złamanie kręgosłupa szyjnego dopóki nie zostanie wykluczone
16. Ocena stanu świadomości:
· ocena wstępna AVPU:
o alert (przytomny)
o voice (reaguje na głos)
o pain (reaguje na ból)
o unconsciais (nieprzytomny)
· ocena wtórna – Glasgow Come Scale (GCS)
17. Skala Glasgow !!!
· < 8pkt – intubujemy bez względu na stan
18. Zadania anestezjologa:
· zapewnienie drożności dróg oddechowych z intubacją włącznie
· sedacja do zabiegów diagnostycznych (TK)
· znieczulenie do zabiegów neurochirurgicznych lub leczenia operacyjnego innych obrażeń ciała
19. Trudny pacjent z uwagi na współistnienie:
· ciasnoty śródczaszkowej
· potencjalnie niestabilnego kręgosłupa szyjnego
· pełnego żołądka
· innych obrażeń:
o twarzoczaszki i szyi (niedrożność dróg oddechowych i utrudnienia w intubacji)
o jamy brzusznej lub klatki piersiowej (wstrząs)
20. Wskazania do intubacji:
· nieprzytomny – brak odruchów obronnych gardłowych i krtaniowych
· krwawienie do jamy nosowo-gardłowej
· urazy twarzoczaszki z niedrożnością górnych dróg oddechowych
· objawy niewydolności oddechowej (ochrona przed hipoksemią i hiperkarbią)
· jako element leczenia nadciśnienia śródczaszkowego (hiperwentylacja kontrolowana, śpiączka barbituranowa)
21. Intubacja w urazach głowy:
· przez usta w laryngoskopii bezpośredniej (jako szybka i pewna)
· manewr Sellicka (nie za silny)
· z ręcznym unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego w osi
· w uśpieniu (bez kaszlu) i zwiotczeniu
22. MILS (manual in-line stabilization):
· nie rozciągać nadmiernie kręgosłupa w osi – może to powodować dystrakcję i sublokację w miejscu urazu
· stosować taką siłę, by zrównoważyć siły generowania w czasie intubacji i zredukować przemieszczanie rdzenia kręgowego w czasie intubacji
23. Intubacja przez nos:
intubacja oraz zgłębnikowanie żołądka jest przeciwwskazana przy stwierdzeniu lub podejrzeniu złamania podstawy czaszki
24. Nadciśnienie w urazie głowy:
· może być skutkiem reakcji obronnej organizmu:
o nie stosować leczenia hipotensyjnego lecz leczenie przeciwobrzękowe
o znacznie groźniejsza jest hipotensja
25. Drgawki:
· są skutkiem bezpośredniego urazu mózgu lub objawem narastania krwiaka śródczaszkowego
· wymagają pilnego leczenia przyczynowego (odbarczenie krwiaka) oraz objawowego (leki przeciwdrgawkowe)
· ponieważ silnie zwiększają metabolizm mózgu i pogarszają jego bilans tlenowy w warunkach podwyższonego ICP
26. Znieczulenie specyficzne:
· brak dostępu do głowy i dróg oddechowych w czasie zabiegu
· szyja często przegięta lub skręcona (stosować rurki zbrojone)
· trudna ocena śródoperacyjnej utraty krwi – opierać się na objawach klinicznych i powtarzanych badaniach morfologii
· zabiegi często długotrwałe - zapobiegać:
o hipotermii
o powikłaniom z ułożenia (uciski naczyń obwodowych)
o gromadzeniu wydzieliny w drogach oddechowych
o unikać spadków ciśnienia osmotycznego osocza które nasilają obrzęk mózgu:
§ nie przewadniać
§ unikać przetoczenia płynów hiposomalnych (glukoza 5%)
o unikać hiperglikemii:
§ nasila glikolizę beztlenową w obszarze niedokrwiennym i kwasicę wewnątrzkomórkową
§ utrzymywać glikemię 100-150mg%
27. Dobór leków w znieczuleniu:
· do wprowadzenia thiopental:
o spadek ICP,
o spadek metabolizmu mózgu (cytoprotekcja)
o silne działanie przeciwdrgawkowe
· przy obecnej lub podejrzewanej hipowolemii – etomidat (z uwagi na potencjalne działanie prodrgawkowe poleca się koindukcję z midazolanem)
· by zmniejszyć odpowiedź na karcynę - fentanyl lub lidokaina dożylnie
28. Zwiotczenie:
· sukcynylocholina - może powodować przejściowy wzrost ICP, ale jednak preferowana (po prekuryzacji), gdyż:
o leki niedepolaryzujące – zbyt długi czas do zwiotczenia - konieczna wentylacja czynna przez maskę twarzową
29. Podtrzymywanie znieczulenia:
· analgetyki opioidowe
· niedepolaryzujące środki zwiotczające
· anestetyki dożylne w ciągłym wlewie:
o thiopental z wyboru (gdy pacjent stabilny hemodynamicznie)
o midazolan
· wentylacja O2 przez powietrze
· PaCO2 = 30mmHg
30. Gazy i anestetyki lotne:
· N2O powoduje wzrost RR w powstających lub obecnych przestrzeniach obecnych w jamie czaszki (do kraniotomii względnie przeciwwskazany)
· środki wziewne zwiększają CBF i ICP
31. Wybudzenie:
· wybudzać pacjentów przed zabiegiem przytomnych - bez cech nadciśnienia śródczaszkowego
· zredukować odruchy i kaszel przy ekstubacji (lidokaina)
· pacjent z zaburzeniami świadomości przed zabiegiem oraz cechami wzrostu ICP - dalsze leczenia OIOM
32. Dals...
agasozynek