OSTRE STANY WIEŃCOWE
Ostre stany wieńcowe:
· Z uniesieniem odcinka ST:
o Zawał pełnościenny mięśnia sercowego (Q - wave infarction),
· Bez uniesienia odcinka ST:
o Zawał podwsierdziowy mięśnia sercowego (non-Q – wave infarctiom),
o Dusznica bolesna niestabilna.
Ostry zawał serca:
Martwica komórek mięśnia sercowego na określonym obszarze spowodowana ostrym niedokrwieniem.
Diagnostyka i rozpoznanie różnicowe – etap przedszpitalny:
· Wywiad!
o Niestabilny ból w klatce piersiowej trwający ponad 15-30min, nie reagujący na nitroglicerynę, zazwyczaj promieniujący do lewego ramienia, szyi lub żuchwy,
o Wcześniejsze rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca,
o U osób starszych lub chorych na cukrzycę – duszności, omdlenia, objawy mózgowe lub mniej nasilone objawy bólowe,
o Zbierając wywiad należy ocenić, czy istnieją przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego.
· Badanie fizykalne – bywa negatywne, często zaburzenia wegetatywne (poty, bladość) lub spadek RR.
· EKG – prawidłowe EKG nie wyklucza zawału.
· Szybki i bezpieczny transport do szpitala.
Różnicowanie ostrego bólu w klatce piersiowej:
· Zawał serca,
· Niestabilna dusznica bolesna,
· Rozwarstwienie aorty – bardzo silny ból najczęściej typu wieńcowego, możliwe różne kierunki promieniowania bólu, asymetria tętna i RR na kończynach, cechy niedomykalności aortalnej, w diagnostyce ważne badanie UKG i EKG.
· Zator tętnicy płucnej – ból typu „opłucnowego”, duszności, występowanie żył głębokich lub jej czynników ryzyka.
· Zapalenie osierdzia – ból typu „opłucnowego” nasila się podczas wdechu i pozycji leżącej, można stwierdzić tarcie osierdziowe, w EKG uniesienie odcinka ST.
Etap szpitalny:
· EKG – na podstawie badań klinicznych i EKG możliwe jest wstępne rozpoznanie typowego zawału serca, podejrzewanie zawału, typowej niestabilnej dusznicy bolesnej lub jej podejrzenie.
· Badanie laboratoryjne:
o CPK-MB, troponina I, T,
o Kreatynina, elektrolity, glukoza, morfologia krwi, grupa krwi, profil lipidowy,
· UKG,
· RTG klatki piersiowej.
Patogeneza zawału:
· Miażdżyca tętnic wieńcowych (zamknięcie światła naczynia przez blaszkę miażdżycową lub zakrzep) 90%,
· Obrzęk zapalny lub alergiczny tętnic wieńcowych,
· ...
Czynniki ryzyka:
Niezależne
Zależne
· wiek,
· płeć,
· obciążenie rodzinne
· palenie papierosów,
· nadciśnienie tętnicze,
· zaburzenia gospodarki tłuszczowej,
· nadwaga,
· siedzący tryb życia
· stres
Rozpoznanie:
· Ból stenokardialny (wywiad!),
· Zmiana w EKG,
· Zmiany aktywności enzymów
Prawidłowo zebrany wywiad pozwala na rozpoznanie zawału serca u 70-80% pacjentów.
Ból stenokardialny:
· Zlokalizowany w klatce piersiowej,
· O charakterze gniecenia, pieczenia, ucisku,
· Trwa 30min, stale lub nawraca,
· Nie ustaje po podaniu nitrogliceryny,
· Towarzyszą mu silne lęki przed śmiercią, poty, osłabienie, duszności,
· Promieniuje do ...
Objawy:
· Ból stenokardialny,
· Lęk, strach przed śmiercią, poty, osłabienie,
· Objawy wstrząsu kardiogennego:
o Spadek RR,
o Blade powłoki skórne,
· Zaburzenia rytmu (bradykardia, skurcze oddechowe, częstoskurcz),
· Zaburzenia przewodzenia (bloki a-v),
· Dolegliwości gastryczne.
Postacie kliniczne:
· Postać bólowa,
· Postać bezbólowa (wstrząs, ostra niewydolność lewej komory, zaburzenia rytmu serca),
· Postacie nietypowe przebiegające pod maską innych chorób – postać gastryczna,
· Izolowany zawał prawej komory ...
Zmiany w EKG:
· Wysoki szpiczasty, dodatni załamek T (niedokrwienie),
· Wysokie uniesienie odcinka ST = fala Pardeego (uszkodzenie),
· Patologiczny załamek Q = szeroki, głębszy niż ¼ załamka R (martwica).
Lokalizacja obszaru zawału:
Przegrodowy
Przedni
Boczny
Wysoki boczny
V1
V2
V3
V4
V5
V6
I
aVL
Przednio przegrodowy
Przednio boczny
Rozległy przedni
· Ściana dolna: zmiany typowe w II, III, aVF,
· Ściana tylna: wysoki załamek R w V1 i V2,
Obniżenie odcinka ST w V1 i V2.
Zmiany aktywności enzymów:
· Mioglobina, troponina I, T (wzrost bezpośrednio po zawale),
· CPK (wzrost po 2-6godz., szczyt w 2 dobie),
· AspAT (wzrost po 6-12godz., szczyt w 2 dobie),
· AlAT (wzrost w 2-4 dobie, szczyt w 4 dobie),
· GGTP (wzrost w 6 dobie, szczyt w 14 dobie).
Postępowanie:
· Unieruchomienie chorego, przeciwwskazany jest jakikolwiek wysiłek fizyczny,
· Nie podawać leków i.m. (zafałszowane badania enzymatyczne),
· Nitrogliceryna pod język (1 tabletka lub 2 dawki aerozolu),
· Aspiryna 300mg doustnie (p.o.),
· Tlen do oddychania,
· Zapewnij dostęp do naczynia obwodowego,
· Transport do szpitala,
· Leczenie przeciwbólowe:
o Morfina 2mg i.v. co 5 minut powtarzać aż do ustąpienia bólu (pod kontrolą akcji serca, ciśnienia, oddechu),
o Neuroleptoanalgezja:
§ 0,1mg fentanylu,
§ 5mg droperidolu,
§ 10ml 5% glukozy i.v.,
· monitorowanie parametrów życiowych.
Podsumowanie:
(SPONA)? MONA: M – morfina
O – tlen
N – nitrogliceryna
A – aspiryna
Leczenie fibtynolityczne:
1. Wskazania:
a. Nie więcej niż 12 godzin od incydentu bólowego,
b. Zmiany w EKG:
i. Uniesienie odcinka ST w przynajmniej dwóch odprowadzeniach kończynowych,
ii. Brak patologii załamka Q,
iii. Wysokie załamki R i obniżenie odcinka ST w V1-V2,
iv. Świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa.
2. Przeciwwskazania:
Bezwzględne
Względne
· Udar krwotoczny w ciągu 6 miesięcy,
· Aktywne krwawienie wewnętrzne,
· Rozwarstwiający tętniak aorty,
· Nadciśnienie >180/110,
·...
agasozynek