NERWICA-PODSTAWY
Psychogeneza zaburzeń nerwicowych
Zaburzenia nerwicowe powstają na skutek zaistnienia u pacjenta nieuświadomionych konfliktów czy przeżyć, których jednostka nie potrafi zintrojektować i rozwiązać. Konflikty te mogą mieć źródło w sprzecznych pragnieniach, nieuświadomionych potrzebach, zakazach społecznych i moralnych nie pozwalających na ujawnienie i realizację potrzeb jednostki. Często potrzeby są nieuświadomione, bądź zepchnięte do nieświadomości, przez co dla pacjenta ich zaspokojenie nie jest możliwe. Im bardziej jednostka ma wykształcone mechanizmy radzenia sobie, tym mniejsza tendencja do wystąpienia objawów nerwicowych.
Nerwice nie są prostym zaburzeniem. Spektrum prezentowanych przez pacjenta objawów jest praktycznie nieograniczone. Mówi się też, że prawie każdy człowiek ma w ramach swoich zachowań niektóre zachowania nerwicowe, przy czym jeśli są one niewielkie, słabo nasilone i nie utrudniają normalnego i szczęśliwego przeżywania życia i funkcjonowania w otaczającym świecie, nie występuje potrzeba ich leczenia.
Jeśli jednak mechanizmy radzenia sobie są ubogie, bądź jednostka stosuje nieadekwatne mechanizmy, odczuwane napięcie może doprowadzić do wystąpienia silnych objawów nerwicy, które w skrajnych przypadkach mogą doprowadzić do śmierci pacjenta (nerwica serca).
Bezpośrednią przyczynę powstania zaburzenia nerwicowego trudno jest wskazać. W każdym przypadku etiologia choroby jest nieco inna. Głównie kładzie się nacisk na trzy obszary, których wzajemny wpływ ma doprowadzić do wykształcenia się zaburzenia i konkretnych objawów nerwicy:
Nerwica nie jest zaburzeniem organicznym, jednak niektóre cechy temperamentalne, stan układu nerwowego – jego wrażliwość i reaktywność, neurotransmitery i ich przewodnictwo – mogą być czynnikami, które sprawiają że wykształcenie się zachowań nerwicowych będzie bardziej prawdopodobne.
Relacje między jednostką a otoczeniem, konflikty związane z wymaganiami społecznymi a potrzebami jednostki, związki pomiędzy poszczególnymi osobami w rodzinie generacyjnej chorego, deficyty potrzeb – to wszystko wpływa na powstanie trudności i zaburzeń nerwicowych
W wyniku osobistego, trudnego doświadczenia, nagłej traumy może dojść do uwolnienia się objawów nerwicowych i nasilenia ukrytego potencjału zaburzenia. W wyniku przeżycia traumy dojść też może do zespołu stresu pourazowego PTSD będącego jedną z odmian zaburzenia nerwicowego.
Przy różnicowaniu nerwicy od innych zaburzeń psychicznych (np. psychoz) cechą charakterystyczną jest fakt uświadamiania sobie przez chorego nierealności swoich lęków i zachowania racjonalnego, trzeźwego oglądu sytuacji.
Wyróżnia się cztery główne objawy osiowe nerwicy, plus dodatkowe objawy, które są charakterystyczne dla konkretnego zaburzenia nerwicowego.
Bezsenność, bóle głowy, serca, brzucha, duszności, wymioty, utrata apetytu, zaburzenia funkcji seksualnych – od aseksualności po brak odczuwania satysfakcji ze współżycia, mrowienie i odrętwienia palców rąk i nóg.
Lęk – zaburzenia lękowe w postaci fobii – w tym fobie społeczne i specyficzne (związane z konkretnymi sytuacjami bądź przedmiotami), zaburzenia lękowe w postaci nieokreślonego rozlanego niepokoju, mieszane zespoły lękowo – depresyjne, napady lękowe (lęk paniczny, utrudniające normalne funkcjonowanie)
Egocentryzm, który występuje u wszystkich osób, w nerwicy przybiera nasiloną formę. Objawia się poczuciem niezrozumienia, postawą roszczeniową, pretensjami do otoczenia. W egocentryzmie nerwicowym chory jest najważniejszym i jedynym elementem odniesienia.
U chorych występuje dodatnie sprzężenie zwrotne między objawami. Przykładowo, chory cierpi na bezsenność, co potęguje lęk przed nocą i niemożliwością zaśnięcia, co z kolei powoduje u chorego pobudzenie które uniemożliwia mu zasypianie. W psychoterapii, szczególny nacisk w procesie zdrowienia z nerwicy kładzie się na przerwanie błędnego koła nerwicowego.
Poza objawami osiowymi, w zależności od rodzaju nerwicy mogą występować dodatkowe objawy takie jak zespoły natręctw, zespół neurasteniczny (poczucie nieustannego zmęczenia), zaburzenia somatyzacyjne, zespoły depresyjne i inne.
Chory jest przez większość czasu zmęczony, apatyczny. Nie ma energii ani chęci do działania. Występują trudności z koncentracją, poczucie ogólnego osłabienia. Nerwicy neurastenicznej mogą towarzyszyć objawy somatyczne (nerwica hipersteniczna) – bóle mięśni, głowy. Dodatkowo może występować rozdrażnienie. W nerwicy neurastenicznej, w odróżnieniu do depresyjnej, chory jest bardziej zniechęcony i zmęczony niż smutny.
Chory cierpi na wysoko zaawansowany egocentryzm, który objawia się nadmierną troską o własne zdrowie i obawą jego utraty. Chory jest przekonany o istnieniu jednej lub wielu chorób w jego organizmie i odczuwa w związku z tym rzeczywiste bóle i trudności. Charakterystyczny jest ciągły lęk o własne zdrowie. Chory może być roszczeniowy i domagać się atencji i opieki od świat a zewnętrznego. Niezależnie zaś od ilości poświęcanej uwag wydaje się mu że został porzucony i jest osamotniony w trosce o własne zdrowie.
Chory doświadcza przymusu wykonywania konkretnych czynności czy zachowań, w sytuacjach normalnej codziennej aktywności. Przymusowe czynności nie są z tą aktywnością związane i mają charakter stereotypowego powtarzania i ruminacji. Chory zdaje sobie sprawę z bezsensowności swojego zachowania, nie potrafi jednak się powstrzymać.
Natręctwa mogą przyjmować rozmaitą formę:
· myśli (chory ma przymus liczenia, perseweracji) natrętne myśli mogą dotyczyć sytuacji powodujących lęk (śmierć chorego, jego rodziny), myśli mogą też być skupione wokół czynności przymusowych i dotyczyć wykonywania przymusowych rytuałów w idealny sposób. Około 50% chorych na nerwicę naręct cierpi na natrętne myśli. Natręctwa myślowe mogą występować samodzielnie bądź być powiązanymi z innymi natręctwami czynnościowymi.
· zachowania natrętne – rytuały oczyszczające (mycie rąk, włosów, nierzadko kilkadziesiąt razy dziennie), sprawdzanie (zamknięcia drzwi, okien, wyłączenia prądu – chory może sprawdzać zamknięcie drzwi po kilkadziesiąt razy, w mocno nasilonych objawach nie jest w stanie wyjść z domu), inne natręctwa – praktycznie nie ma czynności, która nie może stać się rytuałem w nerwicy natręctw. Niektóre zachowania – jak przymusowe mycie rąk czy liczenie kątów w pomieszczeniach występują częściej, inne (jak wyrywanie sobie włosów z głowy i zjadanie cebulek) występują sporadycznie. Nierzadko trudno zdiagnozować natręctwa, bowiem przybierają one dziwaczne formy, nierzadko zaś ich przedmiotem są naturalne czynności, a natręctwo od normalnego zachowania różni jedynie intensywność. Czynności przymusowe dotykają sporej części populacji, nie przybierając ostrych objawów nerwicowych (np. obgryzanie paznokci).
Nerwica anankastyczna, najczęściej ujawnia się w wieku 15-20 roku życia. Rzadko w wieku późniejszym niż 35 lat.
Znanymi postaciami fikcyjnymi wykazującymi objawy nerwicy natręctw jest np. Lady Macbet czy bohater filmu "Dzień Świra".
Trudna do jednoznacznego opisu przez wielość możliwych objawów. Chory jest nadmiernie pobudzony ruchowo bądź emocjonalnie, pojawiają się ataki histeryczne, ataki agresji werbalnej bądź fizycznej, niekontrolowane reakcje emocjonalne, przechodzenie z jednego stanu w drugi, w skrajnych przypadkach, pod wpływem nagłego impulsu może dojść do utraty kontroli nad zmysłami (ślepota histeryczna, mutyzm – utrata głosu), amnezji wybiórczej bądź czasowej, fugi, stanu transowego. W diagnozie koniecznie rozróżnić trzeba stan nerwicowy od psychozy.
Chorego cechuje permanentne obniżenie nastroju, utrzymujące się długo i nie związane z żadnym konkretnym wydarzeniem. Chory odczuwa brak przyjemności z życia staje się apatyczny, mogą pojawiać się myśli samobójcze, Charakterystyczne jest istnienie lęku i niepokoju. Może łączyć się z objawami neurastenicznymi.
Osoba z zaburzeniami lękowymi odczuwa ciągły, nieustający niepokój. Lęk nie ma źródła, chory nie potrafi określić czego się boi. Nasilenie lęku jest zmienne, ale nigdy nie ustępuje całkowicie. Poza niepokojem występuje napięcie, rozdrażnienie, kłopoty ze snem.
Chory może też cierpieć na nagłe ataki paniki. Napady mogą trwać od kilku minut do kilku godzin i towarzyszą im ostre reakcje fizjologiczne – kołatanie serca, poty, wymioty.
Szczególną odmianą nerwicy lękowej są fobie, w których lęk czy niepokój pojawiają się w określonych sytuacjach. Przedmiotów fobii jest niezwykle dużo. Część z nich – jak lęk przed pająkami, przestrzenią, wystąpieniami publicznymi – doczekała się własnych, osobnych nazw. Fobie utrudniające funkcjonowanie (jak lęk przed wychodzeniem z domu, korzystaniem ze środków komunikacji miejskiej, dotykiem) muszą być leczone, gdyż nasilenie lękowe może w efekcie doprowadzić do tak dużych napadów lękowych, że niemożliwe jest normalne funkcjonowanie, a nawet dojść może do powstania psychozy.
Fobie występują u sporej części populacji i jeśli nie są nadmiernie nasilone, a ich przedmiotem są wyizolowane sytuacje, nie wymagają leczenia.
Zaburzenia nerwicowe występować mogą również u dzieci i młodzieży. Poza klasycznymi formami, nerwica dziecięca może przybierać charakterystyczną formę fobii szkolnej, a u młodzieży nerwicy depresyjnej.
Najważniejszymi czynnikami patogennymi, które mają wpływ na wykształcenie się u dzieci zaburzeń nerwicowych są zaburzone związki uczuciowe między dzieckiem a osobami znaczącymi, bądź między osobami znaczącymi między sobą (np. między rodzicami).
Najczęstszą przyczyną powstawania nerwicy u dzieci będzie deprywacja w obszarze niezaspokojenia najważniejszych potrzeb dziecka – bezpieczeństwa, bliskości, więzi, akceptacji i miłości. Ambiwalentne zachowanie rodziców względem dziecka lub siebie nawzajem oraz trudności w relacjach emocjonalnych rodziców, również mogą wywołać powstanie nerwicowych zachowań.
Podczas diagnozowania nerwicy u dzieci należy wykluczyć takie zaburzenia jak depresją młodzieńczą, psychozy dziecięce, choroby somatyczne powodujące powstanie objawów podobnych do osiowych objawów nerwicy (nowotwory, urazy głowy, choroby zakaźne).
Objawami fobii szkolnej jest odmowa chodzenia na zajęcia szkolne, niechęć do uczęszczania do szkoły, zaburzenia somatyczne (ból głowy, brzucha wymioty) występujące w trakcie tygodnia szkolnego, często rozpoczynające się w niedziele wieczorem, a ustępujące w piątek po południu przed weekendem. Dolegliwości ustępują w sytuacji pozostawienia dziecka w domu.
Fobia szkolna może mieć postać przewlekłą, kiedy problemy dziecka narastają i objawy są wynikiem długotrwającego napięcia oraz ostrą, kiedy bezpośrednią przyczyną pojawienia się fobii szkolnej jest jakieś szczególne wydarzenie, które miało miejsce w szkole lub na terenie szkoły (wyszydzenie przez nauczyciela, pobicie ucznia przez kolegów, próba kradzieży mienia ucznia).
Leczenie fobii szkolnej polega na poddaniu małego pacjenta psychoterapii. Ze względu na możliwość istnienia konfliktu w domu, poza szkołą, zaleca się zastosowanie psychoterapii rodzinnej, która może zdiagnozować przyczyny fobii, leżące w zaburzonych relacjach emocjonalnych rodziny.
Nerwica depresyjna występuje u adolescentów i najczęściej jej źródłem jest środowisko domowe. W nerwicy depresyjnej charakterystycznej dla młodzieży wyróżnia się cztery główne rodzaje:
· forma rezygnacyjna – jej podstawą jest postrzeganie przez adolescenta rozbieżności między ja realnym a ja idealnym. Chory ma poczucie beznadziei, nie widzi sensu w otaczającym go świecie i swoim życiu. Traci zainteresowanie światem zewnętrznym. Może dochodzić w tej formie do prób samobójczych.
· forma buntownicza – charakterystyczne są dla niej gwałtowne wybuchy złości, brak posłuszeństwa, nie wykonywanie poleceń, mogą zdarzać się zachowania agresywne.
· forma apatyczno – abuliczna - adolescent powoli wycofuje się z kontaktów z rówieśnikami, najchętniej spędza czas sam, ma wyraźnie obniżony nastrój, zaniedbuje kwestie edukacji.
· forma labilna – występują tu częste zmiany nastroju, zmienne nastawienie do otaczającego świata, okresy buntu przeplatane są okresami dobrego zachowania. Ta forma nerwicy, przez swoje okresy remisji jest najtrudniejsza do pełnego zdiagnozowania.
Zaburzenia nerwicowe związane z odżywianiem. Najczęściej powstają w młodym wieku, częściej u dziewcząt. Pomimo iż jadłowstręt, jako zaburzenie, znany jest od dawna, to dopiero współczesny kult szczupłej sylwetki podsycany przez media wzmógł częstość zachorowań. W anoreksji rokowania są niekorzystne, ponieważ przy zaburzeniach jedzenia dochodzi do depersonalizacji i derealizacji, czyli zaburzeń percepcji własnego ciała, co utrudnia przerwanie nerwicowego błędnego koła – w tym przypadku prowokowania wymiotów czy poczucia nieatrakcyjności fizycznej. Zarówno anorekcja jak i bulimia są zaburzeniami, które wykształcają się najczęściej w rodzinach z nadmierną kontrolą i uwagą poświęcaną dziecku. Rodzice mają najczęściej zbyt wymagający lub ambiwalentny stosunek do dziecka, dla którego kontrola własnego ciała jest próbą wzięcia odpowiedzialności za swoje życie. Dochodzące do tego impulsy autoagresywne wzmagają objawy.
Nerwice eklezjogenne to zaburzenia, których etiologią jest religia oraz nakazy i zakazy religijne. Elementy wiary wchodzą w konflikt z pewnymi obszarami struktury osobowości chorego, powodując wystąpienie objawów nerwicowych, przyjmujących najczęściej formy lekowe. Nerwice eklezjogenne występują najczęściej w tych religiach, w których życie religijne jest mocno zrytualizowane i w których nakazy i zakazy mocno ingeruję w życie codzienne jednostki. W chrześcijaństwie, nerwice eklezjogenne najczęściej związane są ze sferą seksualną. Do wystąpienia nerwicy eklezjogennej, "nie wystarczy" sama wiara religijna. Elementy religijne muszą jeszcze napotkać określoną strukturę osobowości, która okaże się podatna na zaistnienie konfliktu pomiędzy wiarą a życiem codziennym, nakazami religijnymi, a potrzebami życiowymi jednostki. Patologiczny wpływa tradycji religijnej objawia się najczęściej w sferach związanych ze sferą seksualną oraz wartościami życiowymi. Im bardziej fundamentalistyczne środowisko, tym większe ryzyko wystąpienia nerwicy eklezjogennej. Jej leczenie jest niezwykle trudne, bowiem wymusza konieczność dekompozycji istniejącego obrazu religijnego chorego. Dla niektórych psychoterapeutów leczenie nerwicy eklezjogennej jest moralnie dwuznaczne, ze względu na to, iż objawy zasadzają się na konflikcie wartości.
Silne urazy psychiczne (traumy) mogą doprowadzić do wystąpienia specyficznego zaburzenia nazwanego zespołem stresu pourazowego. Cechą charakterystyczną tego zaburzenia jest powiązanie zachowań i emocji w wydarzeniem traumatycznym, którego wspomnienie staje się katalizatorem wystąpienia objawów nerwicowych. Do PTSD zalicza się zarówno stany patologicznej żałoby, lęki przed samochodami po przeżyciu wypadku drogowego, czy lęk przed bliskością po doświadczeniu wykorzystania seksualnego. PTSD najczęściej występuje zaraz po doświadczeniu traumy, ale można spotkać się z przypadkami, u których napięcie trwło nierozpoznane przez kilka lat, by dopiero po jakimś czasie się objawić. PTSD leczy się poprzez psychoterapię, ale ważne jest tu istnienie wsparcia społecznego. Dobre wyniki przynosi psychoterapia grupowa.
Podstawową metodą leczenia nerwicy jest psychoterapia. W sytuacjach krytycznych, kiedy objawy są mocno nasilone i istnieje konieczność szybkiej redukcji lęku bądź zachować agresywnych, można stosować środki farmakologiczne. Nie powinno się leczyć zaburzeń nerwicowych wyłącznie samą farmakologią, osiągamy wtedy bowiem jedynie efekt wytłumienia objawów, bez zmiany przyczyn wystąpienia zaburzeń nerwicowych. W efekcie pacjent nie zdrowieje, a tylko zaczyna funkcjonować na bardziej społecznie akceptowalnym poziomie.
W ramach psychoterapii zaburzeń nerwicowych wyróżnia się psychoterapię indywidualną oraz grupową. W uzasadnionych przypadkach (nerwica u dzieci, nerwica obu małżonków) można skutecznie zastosować psychoterapię rodzinną. Psychoterapia grupowa chorych z zaburzeniami nerwicowymi realizowana jest najczęściej w formie grup zamkniętych. Określona, stała liczba członków sprzyja budowaniu zaufania, redukcji lęku pacjentów oraz uczeniu się nawiązywania relacji emocjonalnych. Grupy otwarte prowadzone są w placówkach leczenia stacjonarnego. Wtedy, poza chorymi z zaburzeniami nerwicowymi, w grupie terapeutycznej mogą uczestniczyć pacjenci z innymi rodzajami zaburzeń.
W psychoterapii grupowej, czynnikami leczącymi jest możliwość spotkania z doświadczeniami innych osób, a więc wykształcenie nowej perspektywy, możliwość uczenia się nawiązywania trwalszych relacji emocjonalnych w bezpiecznych warunkach, dostarczenie pacjentom wiedzy na temat zaburzeń i ich dynamiki, możliwych objawów. Pacjenci uczą się społecznych umiejętności przez doświadczanie i naśladownictwo.
Psychoterapia indywidualna pacjentów z nerwicą jest najskuteczniejszą metodą leczenia, ponieważ podstawą wystąpienia nerwicy są głównie czynniki psychiczne, a psychoterapia najwyższą skuteczność ma właśnie w przypadku tego rodzaju zaburzeń.
W ramach psychoterapii występuje wiele różnorodnych szkół psychoterapeutycznych, które stosując różne techniki terapeutyczne mają większą bądź mniejszą skuteczność w leczeniu zaburzeń nerwicowych. Trudno wskazać najlepsze podejście teoretyczne do leczenia zaburzeń o nerwicowym charakterze, ponieważ form jakie przyjmować może nerwica jest wiele i w różnym stopniu pacjent będzie reagował na różnorodne techniki i metody w psychoterapii. Uważa się że przy zaburzeniach nerwicowych dobrze radzą sobie psychoterapie z obszaru psychologii dynamicznej, poznawczej, a w stanach lękowych również szkoły behawiorystyczne.
W leczeniu zaburzeń nerwicowych przede wszystkim stosuje się anksjolityki oraz leki przeciwdepresyjne. Ze względu na zróżnicowanie objawów nerwicowych, ich różne podłoże, a także brak specyficznie działających leków psychotropowych, najczęściej farmakoterapia przyjmuje formę wypróbowywania kolejnych preparatów, aż znajdzie się taki, który będzie dobrze tolerowany przez pacjenta. (Jedni pacjenci dobrze reagują na Xanas, inni na Oxazepam, jeszcze inni na połączenie tych dwóch leków. Kombinacji jest zaś niezmiernie dużo.) Ze względu na to, iż anksjolityki mają najczęściej działanie uzależniające, nie wolno stosować farmakoterapii przez dłuższy czas, aby nie uzależnić pacjenta od leków redukujących lęk.
Leki przyjmowane w stanach nerwicowych, mają najczęściej za zadanie działać rozluźniająco, uspokajająco, rozładowywać napięcie. W nerwicach natręctw stosuje się najczęściej leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, które powodują ustąpienie czynności przymusowych. Ich całkowite wyeliminowanie można jednak uzyskać jedynie psychoterapią.
Zespoły nerwicowe występują u około 30% populacji. Zarówno okresowo jak i przewlekle. Jednym z popularnych stereotypów jest twierdzenie, iż nerwice cześciej dotykają osób wykształconych, żyjących w większych miastach. Takie założenie tłumaczone jest większą presją społeczną na jaką są narażone te osoby oraz przeciążeniem cywilizacyjnym. Tymczasem, na zaburzenia nerwicowe cierpią w równym stopniu osoby słabiej wykształcone, mieszkające na wsi, a ich mniejszy odsetek wśród pacjentów tłumaczony jest mniejszym dostępem do możliwości diagnozy i leczenia.
Zaburzenia nerwicowe najczęściej występują u dorosłych, ale spotyka się też zaburzenia nerwicowe u dzieci i młodzieży (np. fobie szkolne).
U około 10% populacji zaburzenia nerwicowe mają charakter przewlekły i nie leczone utrzymywałyby się przez całe życie.
Rokowania zależą zarówno od wieku, w którym pojawiły się objawy nerwicowe, ich nasilenia oraz momentu rozpoczęcia terapii. Wcześnie wykryte zaburzenia, leczone mają dobre rokowania. Przy mocno nasilonych objawach, które zaczęły wpływać na zmianę osobowości rokowania są mniej korzystne. Najtrudniej leczy się nerwicę anankastyczną – nie leczona postępuje, doprowadzając do degradacji osobowości.
W ostrych stanach nerwicowych zaleca się leczenie zamknięte, w przypadku jednak większości pacjentów wystarcza leczenie ambulatoryjne i regularnie prowadzona psychoterapia.
wanzelek