ZZSK
choroba Bechterewa
Definicja
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (z.z.s.k.) jest to przewlekły, przeważnie postępujący proces zapalny, obejmujący stawy krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste i więzadła kręgosłupa, prowadzący do ich stopniowego usztywnienia.
Występowanie
Mężczyźni chorują znacznie częściej (3:1), wcześniej stosunek ten był znacznie wyższy (9:1), ale tylko pozornie, gdyż później okazało się, że wiele kobiet choruje na skąpoobjawową postać ZZSK. Objawy choroby są u kobiet często łagodniejsze.
Rozpoczyna się zwykle między 20 a 30 r.ż.
Etiologia
Przyczyna choroby nie jest znana, bierze się pod uwagę możliwość udziału czynnika zakaźnego i dziedzicznego w jej powstawaniu.
Patogeneza
Patogeneza zmian zapalnych w przebiegu z.z.s.k nie została dotychczas wyjaśniona. Proces dotyczy początkowo głównie przyczepów ścięgnistych (enthesis), gdzie powstaje ziarnina złożona z limfocytów i plazmocytów, podobna do ziarniny stwierdzanej w błonie maziowej u chorych na r.z.s. W miejscach zmienionych zapalnie szybko dochodzi do odkładania soli wapnia (sklerotyzacja) i do kostnienia.
Badanie
W badaniu przedmiotowym stwierdza się:
n Zniesienie lordozy lędźwiowej
n Pogłębienie kifozy piersiowej
n Bolesność w stawach krzyżowo biodrowych
n Przesuniecie łopatek i barków do przodu
n Pogłębienie lordozy szyjnej
n Głowa przesunięta do przodu w skłonie w tył
n Zawężenie kręgu widzenia na skutek ograniczenia ruchomości kręgosłupa, chory obraca się całym ciałem
n Klatka piersiowa spłaszczona
n Tendencja do usztywnienia w pozycji skłonu w przód
W badaniu laboratoryjnym stwierdza się:
n Obecność antygenu HLA – B 27
n Wzrost OB.
n Niedokrwistość
n Przesunięcia w strukturach białkowych.
W badaniu RTG są widoczne charakterystyczne zmiany zarostowe w stawach krzyżowo –biodrowych, w kręgosłupie, w przyczepach ścięgien do miednicy i kości piętowej.
Objawy
Początek choroby jest często niezauważalny, proces chorobowy rozwija się skrycie. U niektórych chorych (10-20%) zmiany w kręgosłupie poprzedza nawracające, wysiękowe zapalenie stawów skokowych lub kolanowych, a także nawracające zapalenie tęczówki.
Objawy wczesne
- nocna i poranna sztywność z towarzyszącym bólem w okolicy krzyżowej, promieniującym do kończyn dolnych; ból jest obustronny, nasila się w spoczynku
- niecharakterystyczne objawy ogólne - uczucie osłabienia, stany podgorączkowe, utrata masy ciała, brak apetytu, męczliwość
Objawy późniejsze
n bóle w okolicy kręgosłupa i klatki piersiowej
n Może dojść do zapalenia stawów obwodowych - najczęściej biodrowego, kolanowego, skokowego, a także do zajęcia m.in. ścięgna Achillesa w wyniku czego dochodzi do bólu pięt i trudność w chodzeniu
n objawy narządowe - zapalenie tęczówki oka (25%), rzadko zwłóknienie płuc, zaburzenia przewodnictwa w sercu, zapalenie aorty.
n Zmiana toru oddechowego na brzuszny
Przebieg choroby
Przebieg z.z.s.k. jest przewlekły, o różnym stopniu nasilenia objawów, z okresami zaostrzeń i remisji, lub przewlekle postępujący. W ciężkich przypadkach dochodzi do całkowitego usztywnienia kręgosłupa. Nasilona kifoza piersiowa prowadzi do ograniczenia pola widzenia. Częste przykurczę mięśniowe i usztywnienia stawów obwodowych powodują ciężkie kalectwo.
Postaci ZZSK
• Klasyczna – zajęcie stawów biodrowo – krzyżowych i kręgosłupa
• Zajęte są stawy krzyżowo – biodrowe, stawy kręgosłupa oraz stawy barkowe i biodrowe
• Zajęte są stawy biodrowo – krzyżowe, stawy kręgosłupa, stawy łokciowe, stawy kolanowe, stawy nadgarstkowe i stawy skokowe
• Skandynawska – objęte są stawy biodrowo – krzyżowe, stawy biodrowe, stawy kręgosłupa, duże stawy przykręgosłupowe i drobne stawy rak i stóp.
Rozpoznanie jest pewne, gdy spełnione jest kryterium 6 i przynajmniej jedno z pozostałych.
Leczenie
Jest to leczenie kompleksowe obejmujące:
• farmakologie, przeciwbólowa i przeciwzapalna
• fizykoterapie, przeciwbólowa i przeciwzapalna: ciepło, światłolecznictwo, elektroterapie (prądy DD i jontoforeza), balneologie (gorące zawijania borowina, kąpiele siarczkowo – siarkowodorowe, kąpiele solankowe, kąpiele radonowe. Wszystkie kąpiele musza mieć temperaturę powyżej 36C za wyjątkiem radonowej), w pierwszym okresie choroby duże opóźnienie w postępie dają ultradźwięki na stawy biodrowo – krzyżowe, łaźnia parowa, gorące kąpiele, parafina na kręgosłup, masaż ręczny i podwodny.
• operacyjne – korekta wtórnych zniekształceń
• kinezyterapia: przeciwbólowa, rozluźniająca, odciążająca
• psychoterapia: u chorych często pojawia się nerwica neurasteniczna, czasem depresja, co uzasadnia wprowadzenie psychoterapii już we wczesnym etapie ZZSK.
Rehabilitacja
Cele:
n Uwolnienie od bólu
n Zapobieganie deformacjom i przykurczom
n Utrzymanie zakresu ruchomości kręgosłupa najbardziej zbliżonej do fizjologicznej
n Utrzymanie zakresu ruchomości klatki piersiowej i stawów obwodowych
n Wyrobienie prawidłowych mechanizmów kompensacyjnych
n Poprawa ogólnej sprawności i jakości życia
Postępowanie usprawniające w okresie ostrym
Działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne:
n Unieruchomienie
n NLPZ, kortykosteroidy w iniekcjach dostawowych
n Jonoforeza z NLPZ
n Miejscowa krioterapia.
Utrzymanie ruchomości stawów:
n Ćw. Zwiększające zakres ruchów
n Ćw. Izometryczne mięśni
Ćw. oddechowe
Okres remisji
n Utrzymanie ruchomości
n Ćw. Zakresu ruchów
n Ćw. Wzmacniające mm, czynne wolne i z oporem
n Ćw. Rozciągające
n Ochrona stawów
n Edukacja
n Zaopatrzenie ortopedyczne
n Modyfikacja czynników środowiskowych
n Rozluźnienie mięśni
n Ciepło (sollux, ciepłe żele)
n Hydroterapia
n Wydolność sercowo oddechowa
n Kontrolowana aktywność fizyczna
n Ćw. Wytrzymałościowe
n Sport rekreacyjny
n Korekcja deformacji
n Zabiegi ortopedyczne
lidkaaaa