Dokumentacja
Prawidłowa realizacja procesu opieki wymaga prowadzenia ścisłej dokumentacji,
która pozwala na obiektywna ocenę stopnia prawidłowości rozpoznania problemów
i skuteczności postępowania pielęgniarskiego.
Dawniej pielęgniarka nie prowadziła w oddziale szpitalnym samodzielnej dokumentacji lub ograniczała się do pisemnego sprawozdania
z pełnionego dyżuru (raport).
Zmiana poglądów w zakresie zadań pielęgniarki uwidoczniona najlepiej
w zasadach procesu pielęgnowania uzasadniła postulat odstąpienia od takiego postępowania
i wprowadzenia typowego dokumentu obrazującego opiekę pielęgniarską nad poszczególnymi chorymi.
Takim dokumentem stała się historia pielęgnowania ang. nursing history form.
Według wzoru autorstwa A. Marriner
w historii powinny się znaleźć następujące dane:
I. Dane personalne (nazwisko i imię, wiek, adres, stan cywilny).
II. Rozpoznanie lekarskie (rozpoznanie
w dniu przyjęcia, przyczyna hospitalizacji, główne dolegliwości).
III. Poprzednie leczenie (czy był już wcześniej hospitalizowany, kiedy, gdzie, jakie choroby przebył, czy leczy się z powodu chorób przewlekłych itp.).
IV. Dane dotyczące aktywności dnia codziennego:
1. Mycia (czy myje się codziennie, czy myje się samodzielnie, czy wymaga pomocy przy myciu).
2. Zębów (czy myje zęby codziennie, czy ma szczoteczkę).
3. Kąpieli (jak często się kapie, czy wymaga pomocy przy kąpieli, inne problemy związane
z utrzymaniem higieny osobistej).
4. Paznokci (pielęgnacja rąk, pielęgnacja stóp).
5. Oddawania stolca (czy ma regularne wypróżnienia, zaparcia biegunki, czy stosuje leki przeczyszczające).
6. Oddawania moczu (jak często oddaje mocz, wygląd moczu, trudności w oddawaniu moczu, nietrzymanie moczu).
7. Odżywiania (regularność posiłków, pory posiłków, ulubione potrawy, czy jest na jakiejś specjalnej diecie, czy ma uczulenia pokarmowe).
8. Aktywności ruchowej (czy jest sprawny fizycznie, w jakim stopniu, ewentualne ograniczenia ruchów- bóle, porażenia, zmiany stawowe, czy uprawia gimnastykę, spacery, czy pracuje fizycznie).
9. Wypoczynku (o której godzinie wstaje,
o której się kładzie, sen, czy łatwo zasypia, czy ma niespokojne sny , czy stosuje środki nasenne).
10. Upodobań ( sposób spędzania wolnego czasu, ulubione zajęcia, używki, alkohol, papierosy, kawa, jak często, w jakich ilościach).
V. Stan psychiczny (w zakresie dostępnym piel.)
1. Kontakt z chorym- dobry, ograniczony, bez kontaktu.
2. Nastrój- pobudzenie, apatia, depresja, drażliwość.
3. Inne uchwytne zmiany psychiczne.
VI. Stan fizyczny ( w dostępnym zakresie):
1. Odżywienie (otyły, wyniszczony itp.).
2. Wygląd skóry (obrzęki, bladość, żółtaczka, zmiany skórne, obrażenia, siniaki, wybroczyny itp.).
3. Wzrok, słuch.
4. Duszność (ułożenie w łóżku, wydłużenie oddechu, sinica itp.).
5. Inne uchwytne zmiany.
VII. Sytuacja społeczno- ekonomiczna (zawód, rodzaj pracy, warunki pracy np. hałas, zadymienie itp., jeśli na rencie to od kiedy,
z jakiego powodu, wykształcenie, standard mieszkaniowy i materialny itp.).
VIII. Dodatkowe informacje ( uzyskane od chorego, rodziny, innych osób, dane
z dokumentów).
Historia piel. to dokument przypominający lekarską historię choroby lecz dotyczy innych zagadnień i służy do rozpoznania problemów pielęgnacyjnych, ustalenia celów i notowania przebiegu działalności piel..
Historia powinna być założona przy rozpoczynaniu procesu piel., to jest
w pierwszym dniu hospitalizacji.
W następnych dniach historia jest uzupełniana bieżącymi informacjami.
Formularz historii precyzuje kilka grup zagadnień nieodzownych do ustalenia potrzeb chorego i wynikających z nich problemów piel.
Po założeniu historii i przeprowadzeniu rozpoznania przystępuje się do ustalenia celów oraz sposobu ich realizacji.
Ta część procesu wymaga innego sposobu dokumentowania.
Pod poszczególnymi datami, a niekiedy nawet
z rozbiciem na godziny notuje się problemy
i wynikające z nich cele działania oraz plan postępowania, wyznaczając konkretne czynności, a po ich wykonaniu przeprowadzając ocenę.
pipdan