pieczęć zakładu opieki zdrowotnej ................................................... dnia .....................................
Imię i nazwisko ubezpieczonego(ej) ........................................................................................................................................
Data urodzenia ................................... ; Adres .......................................................................................................................
Tożsamość ustalono na podstawie dowodu osobistego seria ........................................... nr .................................................
1. ROZPOZNANIE
Choroba podstawowa ..................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Choroby współistniejące ..............................................................................................................................................................
2. Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia –należy uwzględnić od kiedy (data, okres ) i z jakiego powodu prowadzono leczenie , pobyty w szpitalu , sanatorium, ośrodku rehabilitacji ( okres , nazwa zakładu ) , dłuższe okresy czasowej niezdolności do pracy
N – 9 Zaświadczenie o stanie zdrowia dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego wydane przez lekarza prowadzącego
leczenie
3. Wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzające rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących
4. Ocena wyników leczenia i rokowanie ( należy określić obecny stan zdrowia, prognozę przebiegu choroby, wskazania odnośnie dalszego leczenia i rehabilitacji )
5. Ubezpieczony (a) jest :
/ / zdolny (a) ; / / niezdolny (a ) do odbycia podróży na badanie przez lekarza orzecznika ( konsultanta) ZUS z powodu :
Załączniki :
..................................................................................................
podpis i pieczęć lekarza
o świadczenie
liloo_liloo