Wywiad i badanie fizykalne
Pielęgniarski rzut oka na problem
badania fizykalnego
Wykład 1 – mgr Dariusz Klonowski
Co to jest badanie
fizykalne?
_ Określenie "fizykalne" mówi, że informacje potrzebne do postawienia rozpoznania uzyskiwane są przez lekarza, bądź inny personel medyczny, za pomocą oglądania, opukiwania,
osłuchiwania i palpacji (obmacywania) pacjenta
Czy badanie fizykalne dostarcza dużo informacji badającemu?
_ Pomimo olbrzymiego postępu w rozwoju metod diagnostycznych takich jak: echokardiografia, monitorowanie holterowskie, rezonans magnetyczny, badanie fizykalne jest
niemal zawsze podstawowe. Podczas typowej konsultacji, po rozmowie z pacjentem, czyli
zebraniu wywiadu lekarskiego, lekarz przystępuje do badania fizykalnego. Dopiero wywiad lekarski w połączeniu z badaniem fizykalnym stanowią podstawę do wyboru kolejnych metod diagnostycznych.
W jakich warunkach przeprowadza się badanie fizykalne?
_ prywatne, ciche i wolne od możliwych zakłóceń otoczenie. Usiądź w takim miejscu, by pacjent je łatwo zaakceptował i upewnij się, czy pacjentowi jest wygodnie.
_ Warunki w jakich odbywa się badanie mają zasadnicze znaczenie zwłaszcza w przypadku
niemowląt i małych dzieci. Niepokój dziecka powoduje że przeprowadzane badanie ma
mniejszą wartość. Przyjazne, stonowane wnętrza, cisza, brak pośpiechu i tłoku pozwalają uniknąć dziecku stresu jeszcze przed badaniem lekarskim. Podczas wywiadu lekarskiego, a więc spokojnej rozmowy matki z lekarzem, dziecko może wstępnie zapoznać się z otoczeniem.
Zasady zbierania wywiadu
_ Zwracaj się do pacjenta uŜywając nazwiska i formy„Pan-Pani" np. Pani Kowalska oraz przedstaw się sam.
_ Zacznij zbieranie wywiadu od zadawania pytań otwartych: „Co sprowadza Panią do szpitala?"...
„Czy coś jeszcze?"... „Proszę mi o tym opowiedzieć".
_ Dodatkowe sposoby zachęcania pacjentów do opowiedzenia o swojej sytuacji, to:
_ Ułatwianie - pozycja ciała, działania lub słowa, które wyrażają zainteresowanie, takie jak pochylenie się do przodu, utrzymywanie kontaktu wzrokowego, zachęcanie pacjenta do dalszej rozmowy przez wtrącenie w odpowiednim momencie słów np. „Proszę kontynuować";
_ Refleksja - powtórzenie słowa lub zdania, którego pacjent użył;
_ Wyjaśnianie - zapytanie pacjenta, co miał na myśli używając danego słowa lub zdania;
_ Odpowiedzi wyraŜające empatię - okazywanie przez działania lub słowa zrozumienia uczuć pacjenta, jak np. przez zaoferowanie chusteczki lub powiedzenie „Rozumiem" lub „To musiało być straszne";
_ Pytanie o odczucia pacjenta względem objawów, zdarzeń lub innych spraw;
_ Konfrontacja - stwierdzenie czegoś na temat zachowania się bądź uczuć pacjenta nie wyraŜonych
słownie lub najwyraźniej niezgodnych z tym co opowiada;
_ Interpretacja - ujęcie w słowa tego, co wywnioskowałeś na temat uczuć pacjenta lub znaczenia jakie mają dla niego objawy, zdarzenia lub inne sprawy. Aby uzyskać określone szczegóły, często konieczne jest zadanie pytań wprost.
_ Sformułuj je uŜywając języka zrozumiałego dla pacjenta.
_ Zadawaj je naturalnie, tak by nie zrazić pacjenta.
_ Pytaj tylko o jedną rzecz w danym momencie.
_ Zacznij od spraw ogólnych, przechodząc do szczegółowych.
_ Poproś raczej o odpowiedzi zróŜnicowane zamiast prostego „tak" lub ,,nie".
CAŁOŚCIOWY WYWIAD
DOTYCZĄCY OSOBY DOROSŁEJ
_ DATA zbierania wywiadu
_ DANE PERSONALNE: wiek, płeć, rasa, miejsce urodzenia, stan cywilny, zawód i wyznanie
_ ŹRÓDŁO SKIEROWANIA o ile pacjent był kierowany
_ OD KOGO zbierany jest wywiad
_ NA ILE MOśNA POLEGAĆ na zebranym wywiadzie
_ SKARGA(I) GŁÓWNA(E)
_ OBECNA CHOROBA: jasne, chronologiczne przedstawienie uwzględniające początek problemu, okoliczności w jakich się pojawił, jego przejawy i wszelkie zastosowane leczenie.
Główne objawy powinny być opisane przy uwzględnieniu siedmiu podstawowych cech charakterystycznych:
_ Umiejscowienie
_ Charakter
_ Wielkość lub nasilenie
_ Przebieg (początek, czas trwania, częstotliwość)
_ Okoliczności
_ Czynniki nasilające lub łagodzące
_ Objawy towarzyszące
WYWIAD DOTYCZĄCY
PRZESZŁOŚCI PACJENTA
_ Obecny stan zdrowia
_ Choroby przebyte w dzieciństwie
_ Choroby wieku dojrzałego
_ Choroby psychiczne
_ Wypadki i urazy
_ Zabiegi operacyjne
_ Pobyty w szpitalu
OBECNY STAN ZDROWIA
_ Przyjmowane leki, w tym środki domowe, leki kupowane bez recepty, witaminy/mikroelementy i
leki poŜyczane od kogoś wraz z podaniem dawek i sposobu przyjmowania
_ Uczulenia
_ Produkty tytoniowe z podaniem rodzaju, ilości i okresu stosowania
_ Alkohol, narkotyki i substancje pochodne
_ Dieta, w tym przeciętne dzienne spoŜycie jedzenia i napojów
_ Badania przesiewowe, takie jak próba tuberkulinowa, wymaz cytologiczny, mammografia, poziom cholesterolu, badanie stolca na obecność krwi
_ Szczepienia, takie jak szczepienie przeciwko tęŜcowi, ksztuścowi, błonicy, poliomyelitis, odrze,
róŜyczce, śwince, grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Hemophilus influenzae typ B oraz
szczepionka pneumokokowa
_ ...
lukasz508336