naratunek_artykul_2009_01_23801.pdf

Przechłodzenie nurka

Utrzymanie komfortu cieplnego ciała nurka czyni nurkowanie przyjemnym i może

znacznie wydłużyć czas pobytu pod wodą. Przebywanie w środowisku wodnym

zwykle powoduje stopniową utratę ciepła z organizmu, przed którą każdy nurek

stara się jak najlepiej zabezpieczyć. Utrzymanie stałej temperatury ciała jest możliwe

wtedy, kiedy nurek pozostaje w warunkach tzw. równowagi bilansu cieplnego. Jego

zachwianie sprawia, że temperatura wewnętrzna wzrasta lub obniża się.

dr med. Jarosław Krzyżak

Polskie Towarzystwo Medycyny i Techniki Hiperbarycznej

ratura środowiska może wpły-

wać niekorzystnie na organizm nur-

ka i sprzyjać powstawaniu chorób

nurkowych. Przechłodzenie (hipo-

termia) organizmu następuje wte-

dy, gdy ciepło wytwarzane przez

ciało nie wystarcza na pokrycie

strat cieplnych poniesionych w wo-

dzie. Dochodzi do niego zazwyczaj

przy zbyt długim nurkowaniu bez

odpowiedniej izolacji przed utra-

tą ciepła.

Stopień przechłodzenia nurka

w wodzie zależy przede wszystkim

od jej temperatury, czasu przeby-

wania w wodzie oraz od typu wy-

posażenia, tj. rodzaju skafandra

i składu mieszaniny oddechowej.

Zastosowanie mieszaniny helo-

wo-tlenowej zwiększa możliwość

przechłodzenia organizmu, gdyż

przewodnictwo cieplne helu jest

przeszło 6-krotnie większe niż po-

wietrza. Przechłodzenie podczas

nurkowania sprzyja rozwojowi

chorób nurkowych, choroby ci-

śnieniowej i zatrucia tlenem.

Nurek odczuwający zimno zuży-

wa znacznie więcej czynnika od-

dechowego. Wpływa to na skró-

cenie czasu pobytu pod wodą,

a także zwiększa utratę ciepła

przez drogi oddechowe. Zmienia

się również mechanika oddycha-

nia. Gazy oddechowe ogrzewane

są w górnych drogach oddecho-

wych. Wraz ze wzrostem głębo-

kości zwiększa się ich gęstość,

 32  Na ratunek 1/09

Z byt niska lub za wysoka tempe-

Edukacja

Słowa kluczowe: nurkowanie, wstrząs termiczny, hi-

potermia, pierwsza pomoc w hipotermii

Key words: diving, thermal shock, hypothermia, first

aid during hypothermia

Streszczenie

Przebywanie w środowisku wodnym zwykle powoduje

stopniową utratę ciepła z organizmu. Podczas nurko-

wania, nawet w ciepłych akwenach, często dochodzi

do przechłodzenia nurka. Rosnąca popularność coraz

bardziej ekstremalnych form nurkowania, jaką jest np.

nurkowanie podlodowe, stwarza duże ryzyko groźne-

go wychłodzenia organizmu. Oddziaływanie niskiej

temperatury otoczenia na organizm nurka ma znaczą-

cy wpływ na bezpieczeństwo nurkowania. Przechło-

dzenie organizmu predysponuje nurka do zachorowa-

nia na chorobę dekompresyjną, jak i do narkozy azo-

towej oraz zatrucia tlenem. W skrajnych przypadkach

przechłodzenie może stać się przyczyną utonięcia.

Artykuł omawia kolejne fazy przechłodzenia organi-

zmu oraz porusza ważne aspekty pierwszej pomocy

w przypadkach znacznego przechłodzenia.

Summary

Staying underwater usually causes gradual heat

loss from human body. During diving, even in warm

waters, the diver’s overcooling (hypothermia) often

happens. Growing popularity of more and more

extreme forms of diving, for example diving under

ice, makes considerable risk of hypothermia. The

impact of low temperature on the body has the si-

gnificant influence on diver’s safety. Overcooling

of the body predisposes the diver to fall ill with the

decompression sickness, as well as to nitrogen nar-

cosis and oxygen poisoning. In extreme cases hy-

pothermia may cause drowning.

The article deals with the following stages

of body’s overcooling and concerns the impor-

tant aspects of the first aid procedures in the case

of hypothermia.

potrzeba zatem więcej energii

do ich ogrzania.

Oddychanie nitroksem w zakre-

sie dopuszczalnych głębokości

jego stosowania nie wywiera zna-

czącego wpływu na termoregula-

cję i bilans cieplny nurka. Podczas

głębokich nurkowań z użyciem

helowych mieszanin oddecho-

wych nurek traci o wiele więcej

ciepła przez drogi oddechowe

niż podczas nurkowań standardo-

wych. Mieszaniny helioksowe roz-

wiązują problem gęstości czynni-

ka oddechowego, ale wadą helu

jest jego przewodność cieplna,

prawie sześciokrotnie (5, 7) więk-

sza od powietrza. Powoduje ona

postępujące wraz z głębokością

wychłodzenie organizmu. Z tego

względu podczas prac podwod-

nych konieczne jest podwyższanie

temperatury helioksu podawane-

go nurkowi powyżej 30°C. Doda-

nie do mieszaniny helioksowej

pewnej ilości azotu i oddychanie

trimiksem, oprócz skutecznej eli-

minacji zjawiska HPNS (syndrom

wysokich ciśnień, ang. high pres-

sure nervous syndrom – przyp.

red.) i oszczędności kosztownego

helu zmniejsza utratę ciepła przez

drogi oddechowe.

pracy serca, wzrost ciśnienia krwi

i hiperwentylację. Przyspieszenie

czynności serca (o mniej więcej

20 uderzeń/min) zwiększa rzut mi-

nutowy serca. Skurcz obwodowych

naczyń krwionośnych prowadzi

do gwałtownego wzrostu ciśnie-

nia krwi i spadku przepływu krwi

w naczyniach obwodowych. Taką

reakcję układu krążenia na nagłe

zanurzenie w zimnej wodzie jest

w stanie wytrzymać młody orga-

nizm. U osób starszych z istnieją-

cą patologią w naczyniach krwio-

nośnych gwałtowne przyspiesze-

nie czynności serca oraz wzrost

ciśnienia krwi powodują prze-

ciążenie serca pracą połączone

ze spadkiem przepływu w naczy-

niach wieńcowych. Może to dopro-

wadzić do niedokrwienia mięśnia

sercowego, a w konsekwencji wy-

wołać groźne dla życia zaburzenia

rytmu serca z migotaniem komór

Objawy przechłodzenia

organizmu

Na skutek zanurzenia w zimnej wo-

dzie możliwe są dwie reakcje orga-

nizmu na zimno. Pierwsza reakcja

to ostre wychłodzenie – wstrząs ter-

miczny (wstrząs zanurzenia), obser-

wowany u osób, które gwałtownie

zanurzą się w zimnej wodzie. Druga

reakcja to przewlekłe wychłodzenie

organizmu obserwowane w przy-

padkach stopniowej utraty ciepła.

Nagłe zanurzenie w zimnej wo-

dzie powoduje przyspieszenie

www.naratunek.elamed.pl  33 

Niezależnie, czy nurkowanie jest

rekreacyjne…

włącznie. Z powodu znacznego

wzrostu ciśnienia krwi istnieje ry-

zyko pęknięcia naczyń w central-

nym układzie nerwowym i udaru

krwotocznego mózgu.

Zanurzenie w zimnej wodzie

powoduje gwałtowne, około

10-krotne zwiększenie wentylacji

do 50-60 l/min. Efekt ten utrzy-

muje się przez 1-2 minuty, a na-

stępnie wentylacja zmniejsza się

do 15-48 l/min. Hiperwentylacja

znacznie utrudnia pływanie i za-

graża aspiracją wody. Powoduje

znaczny spadek P a CO 2 we krwi tęt-

niczej, nawet do 12 mmHg. Prowa-

dzi to do zwężenia naczyń krwiono-

śnych w mózgu i w konsekwencji

do niedotlenienia mózgu z wystą-

pieniem zaburzeń świadomości,

do utraty przytomności włącznie.

Obniżenie P a CO 2 wpływa na obni-

żenie poziomu wapnia w surowicy

krwi, co powoduje skurcze mięśni.

Ogranicza to znacznie możliwość

pływania – tym samym grozi uto-

nięciem. Hiperwentylacja sprzyja

zachłyśnięciu zimną wodą, a po-

drażnienie receptorów w nosie

i nagłośni powoduje zwolnienie

czynności serca i możliwość za-

trzymania krążenia.

Wszystkie powyższe zaburzenia

funkcjonowania organizmu mogą

doprowadzić do śmierci w ciągu

pierwszych trzech minut przeby-

wania w wodzie o temperaturze

poniżej 10°C. Najbardziej narażo-

ne są osoby z chorobami naczyń

krwionośnych, serca i nadciśnie-

niem. Jeżeli dana osoba przeży-

je początkową reakcję organizmu

na nagłe zanurzenie, przedłuża-

nie pobytu w zimnej wodzie bez

dostatecznej ochrony termicznej

powoduje stopniowe pojawianie

się objawów przechłodzenia – hi-

potermii.

Podział przechłodzenia naj-

częściej oparty jest na pomiarze

temperatury głębokiej ciała, któ-

rą zwykle mierzymy w odbycie.

Można też mierzyć temperaturę

w uchu (temperatura błony bę-

benkowej), przełyku, wewnątrz na-

czynia krwionośnego lub w sercu.

W żadnym wypadku nie wykonuje

się pomiarów temperatury skóry

mierzonej pod pachą. W zależ-

ności od temperatury głębokiej

ciała hipotermię dzielimy na trzy

okresy (1):

– umiarkowaną – temperatura

35-34°C,

– średnią – temperatura 33-30°C,

– ciężką – temperatura poniżej

30°C.

Większość nurków zna wcze-

sne objawy przechłodzenia. Są to:

uczucie zimna, zdrętwienie, zasi-

nienie lub bladość skóry, dresz-

cze oraz częste oddawanie moczu.

 34  Na ratunek 1/09

… czy profesjonalne – przed zejściem

pod wodę trzeba się przygotować

Są to sygnały, że należy przerwać

nurkowanie.

W pierwszym okresie hipoter-

mii nurek jest przytomny i oddy-

cha normalnie. Jeżeli tempera-

tura wewnętrzna ciała obniży się

o 2°C (do 35-34°C), występują

niepohamowane dreszcze całego

ciała, które upośledzają koordyna-

cję ruchową, utrudniają pływanie

i wykonywanie jakichkolwiek ma-

nipulacji przy wyposażeniu wła-

snym lub partnera. Dreszcze, spo-

wodowane przez drżenia mięśnio-

we, są naturalnym mechanizmem

obronnym służącym utrzymaniu

temperatury ciała. Obronne zwę-

żenie naczyń krwionośnych w po-

łączeniu z zanurzeniem prowadzi

do wystąpienia wzmożonego od-

dawania moczu, a w konsekwencji

do odwodnienia.

Ponadto w pierwszym okresie

hipotermii pojawia się drętwienie

kończyn będące wyrazem zaburzeń

przewodnictwa w nerwach obwo-

dowych. Powoduje to zaburzenia

koordynacji ruchów – pływanie

w płetwach jest wówczas mniej sku-

teczne niż nam się wydaje. Mimo

zachowanej przytomności reakcje

nurka są spowolnione, co może pro-

wadzić do większej liczby błędów.

Zła ocena sytuacji lub nieprawidło-

we reakcje mogą skończyć się wy-

padkiem lub utonięciem.

W drugim okresie hipotermii

przy spadku temperatury we-

wnętrznej o 3-4°C (do 33-30°C)

postępuje stopniowe ogranicza-

nie świadomości. Najpierw poja-

wiają się problemy z koncentracją

i spowolnienie reakcji, następnie

osłabienie siły woli, apatia, nie-

zdolność do działań mogących

ratować życie. Narastają osłabienie

siły mięśniowej i ból ochłodzonych

kończyn, występuje zmniejszenie,

a następnie zniesienie czucia.

Drżenia mięśniowe zastępowane

są postępującym zesztywnieniem

mięśni. Czynność serca staje się

coraz wolniejsza, a ciśnienie krwi

stopniowo się obniża. Występują

istotne zaburzenia w pracy ser-

ca ze zmianami w badaniu EKG,

w którym pojawia się wydłuże-

nie odstępu Q-T, a zespół QRS

zmienia się w charakterystyczną

falę J, nazywaną często „garbem

wielbłąda”. Mogą wystąpić rytm

węzłowy, blok przedsionkowo-ko-

morowy lub migotanie przedsion-

ków serca. Rytm oddechowy jest

coraz wolniejszy. Pod koniec tego

okresu nurek nie może samodziel-

nie pływać, a nawet nie może utrzy-

mać głowy powyżej lustra wody.

Nie jest w stanie sam się uratować,

nie wejdzie do kosza opuszczone-

go ze śmigłowca. W tym okresie

nurkowi grozi utonięcie.

www.naratunek.elamed.pl  35 

Edukacja

Jeżeli temperatura centralna

spada poniżej 30°C, mamy do czy-

nienia z ciężką postacią hipoter-

mii. Przy temperaturze wewnętrz-

nej poniżej 30°C następuje utrata

przytomności. Drżenia mięśniowe

zastępuje zesztywnienie mięśni.

Nurek oddycha płytko, 1-2 razy

na minutę. Przez sztywne mięśnie

nie można wyczuć tętna. Oddech

i czynność serca są bardzo spo-

wolnione i trudne do oceny przez

niedoświadczonego ratownika,

co może być mylnie rozpoznane

jako zgon. Jednak stwierdzenie ja-

kiejkolwiek aktywności elektrycz-

nej serca w badaniu EKG jest do-

wodem na trwanie życia.

W ciężkiej postaci hipotermii ist-

nieje bardzo wysokie ryzyko migo-

tania komór serca. Jeżeli do tego

dojdzie przy głębokiej temperatu-

rze ciała (25°C), mózg może to-

temperatury wewnętrznej ciała

poprzez przetaczanie podgrza-

nych płynów. Ciało należy ogrzać

do temperatury przynajmniej

33°C i prowadzić resuscytację

tak długo, dopóki nie stwierdzi się

śmierci mózgu w zapisie EEG.

rze 4-5°C. W tej samej wodzie

u nurka w mokrym skafandrze

neoprenowym dojdzie do spadku

temperatury centralnej ciała tyl-

ko o 1°C po około sześciu godzi-

nach. Warto pamiętać, że w tej sy-

tuacji najwięcej ciepła, bo aż oko-

ło 50%, utraci nurek przez odkry-

tą głowę. Obniżenie temperatury

ciała możliwe jest nawet podczas

nurkowania w akwenach tropikal-

nych, jeżeli nie używa się izolacyj-

nych skafandrów.

Wśród nurków amatorów naj-

częściej stosowaną ochroną przed

przechłodzeniem są mokre skafan-

dry neoprenowe. Pęcherzyki po-

wietrza zamknięte w syntetycznej

gumie stanowią izolację pomiędzy

ciałem nurka a wodą. Czas ochron-

ny tych skafandrów jest jednak

ograniczony. W nurkowaniu pro-

fesjonalnym ochronę przed utratą

ciepła stanowią najczęściej skafan-

dry suche. Dodatkowo mogą one

posiadać specjalne systemy ogrze-

wania ciała energią elektryczną,

ciepłą wodą lub powietrzem.

Wstępem do zapobiegania hipo-

termii organizmu jest zasada prze-

rywania nurkowania natychmiast

po stwierdzeniu przez nurka pierw-

szych objawów przechłodzenia.

Należy również przestrzegać do-

puszczalnych czasów nurkowania

w zależności od używanego sprzętu

i temperatury wody.

W sytuacji kiedy występują

pierwsze objawy przechłodzenia,

a nie można przerwać nurkowania,

nurek powinien starać się maksy-

malnie zmniejszyć utratę ciepła

z organizmu. Można to osiągnąć

poprzez ograniczenie do mini-

mum wszelkich ruchów oraz przy-

jęcie pozycji skulonej (embrional-

nej). Przyjęcie pozycji płodowej

wydłuża czas przeżycia o mniej

więcej 50%. Pozycja ta w 1999 r.

Zapobieganie

przechłodzeniu

organizmu

Aby zapobiec wstrząsowi na sku-

tek zanurzenia w zimnej wodzie

(wstrząsowi termicznemu), należy

wchodzić do wody powoli, stop-

niowo przyzwyczajając do niskiej

temperatury kończyny, tułów, szy-

ję i głowę. Nagły wstrząs termicz-

ny rzadko grozi nurkowi, ponie-

waż zazwyczaj posiada on odpo-

wiedni skafander ochronny, suchy

lub mokry. Namiastkę ww. działań

może stanowić kontakt skóry twa-

Stopień przechłodzenia nurka zależy przede

wszystkim od temperatury wody, czasu nurko-

wania oraz od typu wyposażenia, tj. rodzaju

skafandra i składu mieszaniny oddechowej.

lerować około 25-minutowy czas

zatrzymania krążenia. Przy tem-

peraturze 30°C bezpieczny czas

zatrzymania krążenia nie będzie

jednak dłuższy niż około 10 minut.

W tym okresie hipotermii można

łatwo przedwcześnie uznać ko-

goś za martwego. Stąd też pocho-

dzi słynne prawo Alaski: nobody

is dead until warm and dead –

nikt nie jest martwy, dopóki nie

jest ogrzany i martwy.

W stanie hipotermii resuscy-

tację, podtrzymywanie krążenia

i oddychania powinno się pro-

wadzić do momentu dostarcze-

nia poszkodowanego do szpitala,

gdzie możliwe jest podniesienie

rzy z zimną wodą, co na krótko

może wywołać objawy odruchu

na nurkowanie, czyli reakcji orga-

nizmu polegającej na zwolnieniu

czynności serca i skurczu naczyń

krwionośnych kończyn jako odpo-

wiedź na zatrzymanie oddechu

i zanurzenie.

W przeciwieństwie do ofiar

wypadków, które przypadkowo

wpadają do zimnej wody, nurek

planuje nurkowanie. Jeżeli bę-

dzie ono odbywało się w zimnej

wodzie, wcześniej odpowiednio

zabezpiecza się przed wychło-

dzeniem. Stąd też około 50% roz-

bitków umiera po godzinie prze-

bywania w wodzie o temperatu-

 36  Na ratunek 1/09

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: