.......................... ......................., dn............. 2001 r.
..........................
.........................
imię, nazwisko i adres konsumenta
.....................................
nazwa i adres przedsiębiorstwa
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
zawartej na odległość
Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentow oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271) odstępuję od umowy....................................................................................... nr. ................
zawartej dnia............................... w.....................................................................
Proszę o zwrot kwoty....................zł (słownie: ...................................................)
przekazem pocztowym na adres...........................................................................
lub na konto nr.....................................................................................................
Zwracam, w stanie niezmienionym.......................................................................
otrzymany dnia.....................................................................................................
...............................
podpis konsumenta
machtylka