Choroba wrzodowa.doc

Choroba wrzodowa

Odgraniczony ubytek błony śluzowej i blaszki mięśniowej błony śluzowej, powstały na skutek nadtrawienia ściany przewodu pokarmowego

Wrzód trawienny (podział):

·        OSTRY – powstający nagle, pod wpływem stresu, urazu, zwłaszcza czaszki, oparzeń, itd.

·        PRZEWLEKŁY – powstający samoistnie, gojący się znacznie wolniej, mający tendencję do nawrotów

Choroba wrzodowa – epidemiologia:

·        Częściej rasa biała

·        Częściej kraje rozwijające się

·        Co dziesiąty dorosły zachoruje na ch. wrzodową

·        Mężczyźni 3 x częściej

·        3x częściej lokalizacja dwunastnicza

Czynniki agresji:

·        Nadmierne wydzielanie żołądkowe

·        Nieprawidłowe uwalnianie gastryny

·        Upośledzenie hamowania wydzielania żołądkowego

·        Upośledzenie neutralizacji kwaśnej treści w dwunastnicy

·        Zaburzenia motoryki żołądka i dwunastnicy

Czynniki protekcji:

·        Bariera śluzówkowa

·        Niektóre hormony przewodu pokarmowego

·        Prawidłowe ukrwienie błony śluzowej

·        Alkaliczna treść soku dwunastnicy

Etiologia:

·        Zakażenie Helicobacter pylori

·        Stosowanie NLPZ

·        Choroba Cohna

·        Zespół Zollingera—Ellisona

·        Chłoniak

·        Nadczynność przytarczyc

·        Rak żołądka

·        „Idiopatyczna” choroba wrzodowa

Zakażenie Helicobacter pylori:

·        Choroba wrzodowa dwunastnicy 95%

·        Choroba wrzodowa żołądka 65-80%

Epidemiologia Helicobacter pylori:

·        Zakażenie dotyczy wszystkich regionów świata

·        Ponad 50% populacji na świecie zakażone Helicobacter pylori

·        Głównym rezerwuarem jest człowiek

·        Do zakażenia dochodzi we wczesnym dzieciństwie

·        Zakażenie droga oralno—oralna i oralno—fekalną

·        U dorosłych ryzyko zakażenia niewielkie

·        Może wydalać się z kałem i przyjmować formę przetrwalnikową

Częstość zakażenia związana ze statusem ekonomicznym:

·        W krajach biednych 80—100%

·        W krajach rozwiniętych 20—40%   

Helicobacter pylori – patogen czy komensal?:

·        Występuje prawdopodobnie od wielu tysięcy lat

·        Nie obserwuje się zależności pomiędzy częstością występowania a zapadalnością na ch. wrzodową

                    ale

·         Zawsze wywołuje zmiany zapalne w śluzówce żołądka i odpowiedź immunologiczną makroorganizmu

·         Eradykacja Helicobacter pylori leczy i zapobiega nawrotom choroby wrzodowej

Patofizjologia zakażenia Helicobacter pylori:

·         Ma powinowactwo tylko do nabłonka typu żołądkowego

·         Mechanizmy umożliwiające kolonizację: rzęski, aghezyny

·         Zdolność do wydzielania dużych ilości ureazy, enzymu rozkładającego mocznik do jonu amonowego i wody

·         Zdolność do wydzielania innych toksyn, m.in. toksyny wakuolizującej Vac A, towarzyszącemu białku Cag A

·         Aktywacja kaskady zapalnej, m.in..wzrost Il—8

·         Naciek zapalny, spowodowany przez cytokin bakterii

·         Zaburzenia sekrecji gastryny i somatostatyny

·         Upośledzenie mikrokrążenia błony sluzowej

·         Zaburzenie odpowiedzi immunologiczne gospodarza – wzrost limfocytów B IgG                  i IgA

Diagnostyka Hp:

·         Tylko w przypadku planowanego leczenia!

Wykrywanie  zakażenia Helicobacter pylori:

·         Badanie endoskopowe z biopsją – złoty standard

·         Mocznikowy test wydechowy znakowany węglem C13 lub C14 (UBT                            test) – czułość i specyficzność 98% , test z wyboru dla potwierdzenia wyleczenia

·         Testy serologiczne- zadowalające jedynie w wykrywaniu zakażenia

·         Testy w kale

Wskazania do eradykacji:

·         Choroba wrzodowa żołądka i XII—cy

·         Choroba wrzodowa w wywiadzie

·         Przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej

·         Nasilone zmiany zapalne

·         Dyspepsja czynnościowa, szczególnie wrzodopodobna

Inne wskazania:

·         Chłoniak żołądka typu MALT

·         Choroba Menetriera

·         Zmiany przedrakowe: metaplazja, dysplazja, wieloogniskowe zmiany zanikowe

·         Resekcja żołądka z powodu wczesnego raka

·         Stan po usunięciu polipów żołądka

Brak wskazań do eradykacji:

·         Bez objawów klinicznych i bez czynników ryzyka raka

·         GERD

·         W trakcie leczenia NLPZ

·         Przewlekłe powierzchowne zapalenie

·         Choroby poza przewodem pokarmowym

Aktualnie zalecane wskazania:

·         Przed planowanym długotrwałym leczeniem NLPZ

·         Przed planowanym długotrwałym leczeniem IPP GERD

Eradykacja:

·         IPP

- Omeprazol 20mg

- Lansoprasol 30mg

- Pantoprazol 40mg

                                        2x1

Eradykacja:

Antybiotyki:

·         Klarytromycyna 500 lub 250mg 2 x na dobę

·         Amoksycylina 1000mg 2x na dobę

                               lub

·         Metronidazol

·         Tinidazol                500mg 2 x na dobę

Eradykacja:

·         Kuracja 7—dniowa

·         Przedłużenie IPP w przypadku ch. wrzodowej

·         W razie niepowodzenia leczenia powtórzenie innego schematu trójlekowego lub czterolekowego z dodatkiem bizmutu

·         Nadal niedostąpna szczepiona przeciw Helicobacter pylori

·         Kontrola eradykacji po 4—6 tyg

Choroba wrzodowa bez infekcji:

·         Częściej mnogie owrzodzenia

·         Częściej nawroty

·         U 20—45% nawrót wrzodów mimo eradykacji

·         Czynniki sprzyjające; palenie tytoniu, grupa krwi „O”

·         Leczenie: głównie IPP

Choroba wrzodowa a NLPZ:

·         Główny mechanizm działania poprzez wpływ na COX—1, zalecane inhibitory   COX—2 – nie VIOXX

·         Nawet „kardiologiczne” dawki mogą powodować gastropatię

·         Profilaktyczna eradykacja przed leczeniem u osób z grup ryzyka

·         Leczenie NLPZ + IPP

Powikłania choroby wrzodowej:

·         Perforacja

·         Krwawienie z przewodu pokarmowego

·         Zwężenie odźwiernika

·         Drążenie poza ścianę żołądka