........................ ..........................
(pracodawca oraz jego (miejscowość i data)
siedziba lub miejsce zamieszkania)
.................
(nr REGON - EKD)
ŚWIADECTWO PRACY
1. Stwierdza się, że ..................................................................................................................
(imię i nazwisko pracownika)
imiona rodziców .........................................................................................................................
urodzony ...................................................
(data i miejsce urodzenia)
był zatrudniony .........................................................................................................................
(pracodawca) .
w okresie od ................ do .......................................................................................................
w wymiarze .................................................
(wymiar czasu pracy)
2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
....................................................................................................................................................
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3. Stosunek pracy ustał w wyniku:
a) rozwiązania ............................................................................................................................
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
b) ................................................................................................................................................
(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
c) wygaśnięcia ............................................................................................................................
(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)
4. W okresie zatrudnienia pracownik:
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze:
(łączna liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
w tym .........................................................................................................................................
(liczba dni urlopu wypoczynkowego wykorzystanego na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy w roku
kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego
...................................................................................................................................................
(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy
(okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres ..................dni
(łączna liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie i za które nie zachował prawa do wynagrodzenia - zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy .........................................................................................................
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361 § 1 Kodeksu pracy
.................................................................................................................................................
(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie .......................................................................................
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze ..................................................................................................................................................
(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
..................................................................................................................................................
10) .................................................................................................................................................
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1, uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) .................................................................................................................................................
(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu pracy)
5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
............................................................
(wysokość potrąconych kwot)
6. Informacje uzupełniające
.......................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy lub
osoby działającej w jego imieniu)
POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o
odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ..................................................
...............................................................
(podstawa prawna - art. 97 § 21 Kodeksu pracy)
SPOSÓB WYPEŁNIANIA ŚWIADECTWA PRACY
1. Nr REGON-EKD - stanowi identyfikator pracodawcy nadany przez właściwy
wojewódzki urząd statystyczny.
2. W ust. 1 - pracodawca zatrudniający pracownika przejętego od innego pracodawcy na zasadach określonych przepisami art. 231 Kodeksu pracy lub
przepisami odrębnymi wykazuje również okres jego pracy u poprzedniego
pracodawcy i wskazuje tego pracodawcę,
- pracodawca wykazuje również okresy poprzedniego zatrudnienia u tego pracodawcy, jeżeli nie wydał świadectwa pracy w związku z rozwiązaniem lub wygaśnięciem poprzedniej umowy o pracę lub poprzednich umów o pracę, zgodnie z art. 97 § 11 Kodeksu pracy.
3. W ust. 3lit. a pracodawca podaje jeden z trybów rozwiązania stosunku pracy określonych w art. 30 § 1 Kodeksu pracy, a w przypadku rozwiązania stosunku pracy
za wypowiedzeniem lub bez wypowiedzenia - dodatkowo wskazuje stronę stosunku pracy składającą oświadczenie woli w tej sprawie,
lit. b pracodawca wskazuje podstawę prawną rozwiązania stosunku pracy, jeżeli do rozwiązania tego stosunku dochodzi w
trybie określonym w art. 231 § 4 lub § 5, w art. 48 § 2, w art. 683 lub w art. 201 § 2 Kodeksu pracy, a także w art. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn
dotyczących zakładu pracy (Dz. U. z 2002 r. Nr 112, poz. 980, Nr 135,
poz. 1146 i Nr 200, poz. 1679).
4. W ust. 4
w pkt 1 pracodawca wskazuje wyłącznie liczbę
dni urlopu wypoczynkowego przysługującego pracownikowi w roku kalendarzowym,
w którym ustaje stosunek pracy, wykorzystanego w naturze lub za które przysługuje ekwiwalent pieniężny; odrębnie wskazuje się liczbę dniu urlopu wypoczynkowego, wykorzystanego przez pracownika do dnia ustania stosunku pracy, na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy,
w pkt 8 pracodawca wskazuje okres zatrudnienia pracownika przy wykonywaniu prac,o których mowa w przepisach rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 7 lutego 1983 r. w sprawie wieku emerytalnego pracowników zatrudnionych w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze (Dz. U. Nr 8, poz. 43,
z 1985 r. Nr 7, poz. 21, z 1991 r. Nr 39, poz. 167, z 1992 r. Nr 102, poz. 520, z 1996 r. Nr 63, poz. 292, z 1997 r. Nr 61, poz. 377 oraz z 1998 r. Nr 162, poz. 1118) - na stanowiskach ustalonych zgodnie z § 1 ust. 2 tego rozporządzenia,
w pkt 9 pracodawca informuje o wykorzystaniu
przez pracownika uprawnień i świadczeń tylko w zakresie mającym wpływ na
uprawnienia pracownicze u kolejnego pracodawcy, wynikające z ustaw,
układów zbiorowych pracy i regulaminów,
w pkt 10 pracodawca wskazuje - przypadające
w okresie zatrudnienia:
- okresy nieskładkowe, określone w przepisach o emeryturach i rentach
z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, a także
- okresy, w ciągu których pracownik otrzymywał wynagrodzenie przewidziane
w art. 92 Kodeksu pracy.
5. W ust. 6 pracodawca zamieszcza informację:
1) o należnościach ze stosunku pracy uznanych przez niego i niewypłaconych pracownikowi do dnia ustania stosunku pracy z powodu braku środków finansowych;
2) na żądanie pracownika:
a) o wysokości i składnikach wynagrodzenia,
b) o uzyskanych kwalifikacjach,
c) o prawomocnym orzeczeniu sądu pracy o przywróceniu pracownika do pracy lub przyznaniu mu odszkodowania, gdy zachodzi przypadek określony w § 5 ust. 3 rozporządzenia, przy czym pracodawca, uzupełniając treść świadectwa pracy o tę informację, podpisuje ją i opatruje datą.
siera12