37
WYKŁAD 1 Podstawy neurookulistyki (fragm.)
Anatomia drogi wzrokowej
§ siatkówka i nerw wzrokowy
§ skrzyżowanie wzrokowe
§ pasmo wzrokowe
§ ciało kolankowate boczne
§ promienistość wzrokowa
§ kora wzrokowa
− pole 17 – najważniejsze
− pole 18 – czuciowo-wzrokowe
− pole 19 – ruchowo-wzrokowe
Anatomia nerwu wzrokowego (3,5 – 5,5 cm)
§ część wewnątrzgałkowa
§ część zewnątrzgałkowa
− część wewnątrzoczodołowa
− część wewnątrzkanałowa
− część wewnątrzmózgowa
Symptomatologia uszkodzeń nerwu II
§ obniżenie ostrości wzroku
§ zmiany w polu widzenia
§ zaburzenia odruchów źrenicznych na światło bezpośrednich i konsensualnych
§ zaburzenia barw
Etiologia obrzęku tarczy nerwu II
§ obrzęk 1-stronny
− zapalenie n. II (wewnątrz- lub zewnątrzgałkowe)
− przednia niedokrwienna neuropatia wzrokowa
− hipotonia
− jaskra
− zakrzep żyły środkowej siatkówki
§ obrzęk 2-stronny
− zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
− krwiaki
− guzy wewnątrzczaszkowe
Klasyfikacja neuropatii wzrokowych
§ neuropatia zapalna n. II
§ neuropatia toksyczna n. II
§ neuropatia niedokrwienna n. II
§ neuropatia zastoinowa n. II
§ neuropatia pourazowa
§ zanik n. II
Klasyfikacja neuropatii zapalnej
§ wewnątrzgałkowe zapalenie n. II (obrzękowa neuropatia n. II)
§ zapalenie n. II i siatkówki (neuroretinitis)
§ pozagałkowe zapalenie n. II (nieobrzękowa neuropatia n. II, neuritis retrobulbaris)
Neuropatia zapalna – cechy wspólne:
§ przyczyna: proces demielinizacyjny lub zapalenie ogniskowe
§ nagłe, znaczne pogorszenie widzenia w 1 lub obu oczach
§ ubytki w polu widzenia
§ zaburzenia odruchów źrenicznych
§ chorują młodzi dorośli, najczęściej kobiety
§ możliwa samoistna poprawa w ciągu kilku tygodni
WEWNĄTRZGAŁKOWE ZAPALENIE N. II
§ ok. 30% zapaleń n. II
§ przyczyny:
− choroby zakaźne: grypa, odra, ospa, świnka, mononukleoza
− zapalenie odogniskowe: migdałki, zęby, zatoki oboczne nosa, stawy, płuca
− borelioza, kiła
− sarkoidoza, gruźlica
− toksoplazmoza, lamblioza
− LE
− półpasiec
− idiopatyczne
§ trwałe pogorszenie ostrości wzroku (poprawa po leczeniu jest zwykle tylko częściowa)
§ obraz tarczy: zatarcie granic, przekrwienie i uniesienie tarczy
POZAGAŁKOWE ZAPALENIE N. II
§ ok. 60% zapaleń n. II
− SM
− rzadko – ogniska zapalne
§ cechy charakterystyczne:
− sezonowość
− remisje i nawroty
− znaczna i szybka poprawa widzenia po leczeniu, zwykle do pełnej ostrości wzroku
− rogowanie ogólne – złe! (SM)
§ obraz tarczy:
− prawidłowy
§ obraz kliniczny:
− pogorszenie ostrości wzroku, centralne ubytki w polu widzenia, zaburzenie kontrastowości
− zaburzenia postrzegania barw
− ból przy ruchach gałki ocznej (90%)
− objawy neurologiczne: niedowłady połowicze, zaburzenia mowy, oczopląs, ataksja, zaburzenia czucia powierzchniowego lub głębokiego
ZAPALENIE N. II I SIATKÓWKI (neuroretinitis)
§ obrzęk tarczy n. II
§ obrzęk plamki w postaci gwiazdy
§ wysięk w ciele szklistym
Diagnostyka neuropatii zapalnych
§ wzrokowe potencjały wywołane (VEP)
− wydłużenie latencji fali P100
§ MRI
− ogniska demielinizacji
Leczenie neuropatii zapalnych
§ leczenie przyczynowe
§ leczenie nieswoiste
− zarezerwowane dla przypadków z objawami neurologicznymi, pacjentów 1-ocznych, z zajęciem obu nerwów wzrokowych
− 100 mg metylprednizolonu i.v. przed 3 dni, następnie prednizolon doustnie w dawce 1 mg/kg m.c. 10 dni
NEUROPATIA TOKSYCZNA
§ obustronne, podstępne pogorszenie ostrości wzroku
− niedobór białka, witaminy B, kwasu foliowego, tiaminy
− u alkoholików i nałogowych palaczy
− toksyczne działanie leków i metali ciężkich
NEUROPATIA NIEDOKRWIENNA
(…)
NEUROPATIA ZASTOINOWA – Tarcza zastoinowa (papilledema)
§ definicja: obustronny, często niesymetryczny obrzęk tarczy n. II wywołany wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego
§ wskazana natychmiastowa diagnostyka obrazowa głowy, w przypadku wykluczenia guza lub krwiaka – punkcja lędźwiowa
Patogeneza:
CSF ® ciśnienia w pochewce n. II ® ucisk na nerw ® blokada przepływu
askoplazmatycznego
zastój żylny krwotoki wysięki
Im wyższy i im szybszy wzrost CSF, tym wyraźniej i szybciej powstaje obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (nawet w ciągu kilku godzin) !!!
§ obrzęk i fragmentacja włókien nerwowych
§ akumulacja aksoplazmy i mitochondriów (…)
Objawy:
§ czasem – przejściowy okres zaniewidzenia
§ diplopia (porażenie n. VI)
§ we wczesnych fazach powiekszenie plamki ślepej w badaniu pola widzenia
§ przewlekła tarcza (…)
Obraz wczesnej tarczy zastoinowej
§ scieńczenie warstwy włókien nerwowych na tarczy n. II
§ utrata refleksów okołotarczowych …
POURAZOWA NEUROPATIA N. II
§ uszkodzenie n. II związane z urazem głowy
ZANIK N. II
§ może być zakończeniem każdej neuropatii wzrokowej
§ równoważny z zanikiem widzenia
§ wynik atrofii włókien nerwowych
§ jeśli zajmuje cały nerw ® ślepota
§ jeśli zajmuje częśc nerwu ® ubytki sektorowe w polu widzenia
ZESPÓŁ SKRZYŻOWANIA N. II
§ objawy:
− w obu oczach
− pogorszenie ostrości wzroku
− dwuskroniowe ubytki w polu widzenia (charakt. lokalizacja!!!)
− postępujący zanik n. II
− ...
Dr.Rockit