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(Imię i Nazwisko) (miejscowość, data)
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(adres)
Świadomy(-a) odpowiedzialności z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz.U.Nr 88, poz. 553 z 1997 r.) za fałszywe zeznania oświadczam, że:
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(podpis)
własnoręczność podpisu
stwierdzam
(m.p.)
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(data i podpis przyjmującego oświadczenie)
gomsqo87