K a r t a w y p a d k u
I. Dane identyfikacyjne płatnika składek
1. Imię i nazwisko lub nazwa .........................................................................................................
2. Adres siedziby ............................................................................................................................
3. NIP …................................ REGON ............................................ PESEL ................................
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
.........................................................................................................................................................
rodzaj dokumentu seria numer
II. Dane identyfikacyjne poszkodowanego
1. Imię i nazwisko poszkodowanego ..............................................................................................
2. PESEL .......................................................... NIP ......................................................................
3. Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................
4. Adres zamieszkania ....................................................................................................................
5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków pracy i chorób zawodowych – Dz.U. Nr 199, poz. 1673 ze zm.)
III. Informacje o wypadku
1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek .........................................
2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku ……………………..
3. Świadkowie wypadku:
a) ...........................................................................................................................................
b) ...........................................................................................................................................
imię i nazwisko miejsce zamieszkania
4. Wypadek jest nie jest 2) wypadkiem określonym w art. 3 ust. 3 pkt ..... ustawy z dnia
30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków pracy i chorób
zawodowych – Dz.U. Nr 199, poz. 1673 ze zm. (uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek
przy pracy) ….……………………................................................................................................
....................................................................................................................................................
5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez
poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez
niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać powody) .............................................
.....................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................
6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków
odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do
spowodowania wypadku (podać dowody, w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się
badaniu na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie)
IV. Pozostałe informacje
1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia dołącza się do karty wypadku)
.............................................................................................................................................
imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis
2. Kartę sporządzono w dniu ......................................................
a) ..................................................................................................................................................
nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty pieczątka
b) ..................................................................................................................................................
imię i nazwisko sporządzającego podpis
2. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym
terminie 14 dni .....................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Kartę odebrano w dniu ........................................ ………..............................................
podpis uprawnionego
5. Załączniki:
Kartę sporządza się w 3 egzemplarzach: pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalającego okoliczności wypadku, trzeci egzemplarz przekazywany jest do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy).
1
ludwik72