.......................................
(nazwa zakładu, regon)
PROTOKÓŁ Z KONTROLI ZŁOMU
1. W dniu 12 czerwca 2003 r. ok. godz. 1100 na terenie................................... (nazwa firmy) dokonano kontroli dostarczonej partii złomu metali.
2. Złom dostarczył...................................................................................................................... (wymienić nazwę firmy, jej adres lub prywatne osoby, jeśli jest to możliwe).
3. W złomie znajdowały się zbiorniki oraz drobne naczynia zamknięte, które zostały przygotowane do przetworzenia i zabezpieczone przed oblodzeniem zgodnie z wymogami Polskich Norm.
4. W złomie znaleziono podejrzany przedmiot niebezpieczny, który zabezpieczono oraz powiadomiono o tym fakcie komisariat policji w........................................ ok. godz. 1300.
5. Dostarczona partia złomu nie zawiera materiałów niebezpiecznych i po załadowaniu jej do kontenerów i zaopatrzeniu w odpowiednie napisy, została przekazana do przetworzenia do................................................................................................................... (nazwa huty, centrali złomu lub innego odbiorcy).
Kontrolę przeprowadził................... (podać imię, nazwisko i stanowisko)................ (podpis).
............................................. ............................................................
(miejscowość i data) (podpis pracodawcy lub osoby
upoważnionej do składania oświadczeń
w jego imieniu)
1
ludwik72