(dotyczy art. 3 ust. 3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym
z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych – Dz.U. nr 199, poz. 1673 z późn. zm.)
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1)
1. Imię i nazwisko lub nazwa ......................................................................................................
2. Adres siedziby .........................................................................................................................
3. NIP ..................................... REGON ....................................... PESEL ................................
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
..................................................................................................................................................
rodzaj dokumentu seria numer
1. Imię i nazwisko poszkodowanego .........................................................................................
2. PESEL ...................................................... NIP .....................................................................
.................................................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................
4. Adres zamieszkania ................................................................................................................
5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych)
1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek ......................................
2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku .............................
3. Świadkowie wypadku:
a) .............................................................................................................................................
b) ............................................................................................................................................
imię i nazwisko miejsce zamieszkania
_____________________________________
1) Nie wypełniają podmioty nie będące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.
2)
4.
5.
6. Wypadek wypadkiem określonym w art. 3 ust. 3 pkt ........ ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)
7. Stwierdzono, że wyłączną przyczyna wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)
8. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (podać dowody, w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie)
1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia dołącza się do karty wypadku)
imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis
2. Kartę sporządzono3) w dniu ....................................................................................................
a) ...........................................................................................................................................
nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty pieczątka
b) ...........................................................................................................................................
imię i nazwisko sporządzającego podpis
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni .......................................................................................................................
4. Kartę odebrano w dniu ....................................................... .................................
podpis uprawnionego
5. Załączniki:
______________________________________________________
2) Niepotrzebne skreślić.
3) Kartę sporządza się w 3 egzemplarzach: pierwszy otrzymuje poszkodowany, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalającego okoliczności wypadku, trzeci egzemplarz przekazywany jest do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy).
1
ludwik72