CAMPAIGN AGAINST HOMOPHOBIA
Kampania Przeciw Homofobii, ul. Żelazna 68, 00-866 Warszawa
telefon: +48 22 423 64 38 fax: +48 22 620 83 37 e-mail: info@kph.org.pl strona: www.kph.org.pl
NIP: 521-32-04-077 REGON: 015182682
Konto bankowe: Volkswagen Bank Polska S.A.
35 2130 0004 2001 0344 2274 0001
organizacja pożytku publicznego
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
KAMPANII PRZECIW HOMOFOBII
Oddział ………………………
Imię i nazwisko ................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ................................................................................................
Adres zamieszkania ................................................................................................
................................................................................................
Wykształcenie ................................................................................................
Zawód wykonywany ................................................................................................
Znajomość języków obcych
Język
Stopień znajomości
Doświadczenie w działalności pozarządowej (proszę krótko opisać)
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adres kontaktowy .................................................................................................
.................................................................................................
E-mail kontaktowy ................................ Gadu-gadu ............................................
Telefon kontaktowy .................................................................................................
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z treścią Statutu Stowarzyszenia Kampania Przeciw Homofobii i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
Deklaruję chęć wpłacania ……..... PLN miesięcznie składki członkowskiej.
……………………., dnia …..................................................
Kampania Przeciw Homofobii jest ogólnopolską organizacją działającą na rzecz równouprawnienia mniejszości seksualnych.
mtx