LEKI ZMNIEJSZAJĄCE KWAŚNOŚĆ TREŚCI ŻOŁĄDKOWEJ
Inhibitory pompy protonowej:
Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol
Wytworzenie H+ wymaga energii. Jest transportowany wbrew gradientowi stężeń do światła żołądka przez ATP-azę zależną od potasu i wodoru w komórkach okładzinowych. Wydzielanie HCl jest pobudzane przez histaminę, ACh, gastrynę. Histamina wiążąc się z rec. H2.
Najsilniej działająca grupa. Hamują ATP-azę zależną od K i H. Proleki – wchłaniają się w formie nieczynnej, przechodzą do kanalików wyprowadzających kwas solny komórek okładzinowych i tam są uczynnione. Ich stężenie jest tam o wiele większe niż w innych płynach, ze względu na bardzo niskie pH. Łączą się tam niekonkurencyjnie z gr. –SH cysteiny wchodzącej w skład ATPazy unieczynniając ją. Działa tylko na czynne komórki okładzinowe (wymaga obecności HCl do działania). ATPaza jest blokowana nieodwracalnie i zanik efekty zaleźy od syntezy nowych cząsteczek enzymu. Podawane są w formie preparatów dojelitowych, rzadziej dożylnie. Nie wpływają znacząco na sekrecję pepsyny ani na opróżnianie żołądka. Metabolizowane częściowo przez enzymy cyt. P450.
Zastosowanie: choroba wrzodowa. Stosowane u zakażonych H. pylori bez terapii p/bakteryjnej może nasilać nieżyt żołądka. Choroba refleksowa, zespół Zollingera-Ellisona i inne stany nadmiernej sekrecji. Skuteczne, popularne i stosunkowo bezpieczne, wygodne (1x na dobę)
Działania niepożądane: ze strony p.pok: nudności, wymioty, zaparcia, wzdęcia. Rzadko bóle głowy i wysypki. Częściowo hamują cyt. P450 i mogą opóźniać eliminację niektórych leków. Mogą pogorszyć wchłanianie wit. B12. Długotrwale możliwa hipergastrynemia – nadmierna sekrecja soku po ich odstawieniu
Antagoniści rec. H2:
Cimetydyna (najstarsza, najwięcej dz. niep), Ranitydyna Famotidyna
Konkurencyjni odwracalni antagoniści, praktycznie bez działania na inne układy. Hamują stymulowane przez histaminę wydzielanie HCl proporcjonalnie do stęż we krwi. Zmniejszają również wydzielanie stymulowane przez gastrynę i częściowo ACh. Silnie hamują wydzielanie nocne (podstawowe). W skutek alkalizacji treści żołądkowej pobudzają wydzielanie gastryny, nie wpływają na opróżnianie żołądka.
Zastosowanie: choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, choroba refleksowa w większych dawkach, zespół Zollingera-Ellisona, stany nadmiernej sekrecji. Dostępne jako OTC na zgagę, pieczenie, bóle, jednak nie można ich używać długotrwale. Skuteczne, szybko działające, wygodne, z wyjątkiem cymetydyny raczej niegroźne.
Działania niepożądane: ze strony p.pok: biegunka, zaparcia. Senność, zmęczenie, bóle mięśniowe, bóle głowy, wysypki.
Możliwe zaburzenia ośrodkowe (głównie cimetydyna): zab. świadomości, bełkot, omamy, majaki, śpiączka. Rzadko zahamowanie czynności krwiotwórczej szpiku
Cimetydyna - długotrwale zaburzenia hormonalne – ginekomastia, mlekotok, zahamowanie spermatogenezy. Hamuje aktywność licznych enzymów P450. Ranitydyna i Famotidyna nie hamują.
Leki cholinolityczne:
Pobudzenie rec. muskarynowego zwiększa wydzielanie HCl w fazie nerwowej i nasila skurcze żołądka. Antagoniści hamują sekrecję i skurcze m. gł. Stosowane są tylko selektywne ze względu na liczne działania niepożądane nieselektywnych.
Pirenzepina – selektywny konkurencyjny antagonista rec. M1. Posiada duże powinowactwo do niektórych rec. w OUN i zwojach współczulnych, średnie w gruczołach ślinowych i małym w sercu, pęcherzu, mięśniach gładkich jelit (brak częstoskurczu i zmian ciśnienie). Hamuje wydzielanie HCl proporcjonalnie do stęż. we krwi, najsilniej hamuje wydzielanie stymulowane przez układ autonomiczny.
Zastosowanie: wrzody żołądka i dwunastnicy (więcej wyleczeń dwunastnicy). Nieżyty żołądka i dwunastnicy, zespół Zollingera-Ellisona. Dożylnie w nawracających krwawieniach z żołądka i dwunastnicy w ostrym wrzodzie stresowym.
Działania niepożądane: suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaparcia, biegunki, bóle głowy. Radko wysypki, zaburzenia szczania i nadmierne łaknienie.
Leki neutralizujące:
Podwyższają pH przez chemiczne wiązanie HCl. Obecnie straciły na znaczeniu, stosowane raczej w samoleczeniu jako środki doraźne zmniejszające dolegliwości typu zgaga, pieczenie, bóle żołądka.
Może nastąpić po odstawieniu wtórna hipersekrecja HCl. Powstający w reakcji neutralizacji odpowiedni chlorek reaguje w dwunastnicy z wodorowęglanami. Jeśli powstający wodorowęglan jest nierozpuszczalny- ulega wytrąceniu, a jeśli jest rozpuszczalny jego nadmiar ulega wchłonięciu powodując zasadowicę i alkalizację moczu – zwiększone ryzyko zakażeń dróg moczowych (środki neutralizujące o działaniu ogólnym). Przy niewydolności nerek zwiększa się ryzyko zasadowicy i kumulacji kationów.
* Związki glinu:
neutralizuje maksymalnie do pH 3,5. W jelicie wytrąca się nierozpuszczalny zasadowy węglan i fosforan – neutralizacja miejscowa, choć nieznaczna ilość może się wchłonąć. Działają zapierająco – działanie ściągające – niekorzystne bo zazwyczaj wrzodom towarzyszą zaparcia.
Algeldrat – koloidalny wodorotlenek glinu – mieszanina tlenków glinu, wodorotlenku glinu i zasadowego węglanu glinu. Absorbuje wiele leków hamując ich wchłanianie. Dobrze dyspergowany w żołądku (koloid).
Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy – kompleks wodorowęglanu sodu z wodorotlenkiem glinu. Długotrwale i szybko. Ze względu na jon sodu neutralizacja częściowo ogólna.
* Związki magnezu:
Silniej neutralizują niż związki Al. Chlorek magnezu wytrąca się w dwunastnicy – miejscowo. Powstające częściowo rozpuszczalne sole w jelicie (np. siarczan) działają silnie przeczyszczająco. Małe ilości związków magnezu są wchłaniane i szybko wydalane, jednak przy niewydolności nerek mogą wystąpić objawy hipermagnezemii.
Tlenek i wodorotlenek działają podobnie (wodorotlenek powstaje z tlenku i wody). Węglan może wywołać uczucie pełności i odbijanie na skutek wydzielania się CO2. Trójkrzemian reaguje z HCl powoli. Powstająca koloidalna krzemionka może upośledzić wchłanianie i spowodować odkładanie złogów krzemianowych w drogach moczowych.
* Kompleksy glinowo-magnezowe:
Magaldrat – zasadowy glinian magnezu – reaguje z HCl w dwóch fazach: z jonu hydroksymagnezowego wytrąca się magnez tworząc de novo wodorotlenek glinu reagujący z HCl. Skojarzenie jonów Al i Mg zmniejsza zaburzenia defekacji. Działania niepożądane zależą od jonów Mg.
INNE LEKI STOSOWANE W CHOROBIE WRZODOWEJ:
Selektywne leki osłaniające:
Skuteczna grupa. Stosunkowo szybki efekt, działają miejscowo, nie zmniejszają kwaśności soku – bezpieczne. Częste przyjmowanie.
Cytrynian potasowo-bizmutawy – dyspersja koloidalna, w kontakcie z wydzieliną nadżerki tworzy kompleksy bizmutawo-białkowe, które przylegają ściśle do jej dna i osłaniają przed sokiem żołądkowym umożliwiając wygojenie. Warunkiem wytrącenia się kompleksów jest pH<4.
Związki bizmutu mają działanie p/bakteryjne na H. pylori, jednak nieskuteczne w monoterapii. Bliżej nieokreślone działanie (sukralfat też) cytoprotekcyjne, zdolność do nasilania syntezy PGs, nasilenie wydzielania śluzu.
Zastosowanie: wrzody żołądka i dwunastnicy.
Działania niepożądane: Praktycznie pozbawiony działania ogólnego ze względu na minimalne wchłanianie, jednak w niewydolności nerek nawet małe ilości bizmutu mogą się kumulować i działać toksycznie. Może barwić język i protezy dentystyczne. Uczucie pełności i dyskomfort w nadbrzuszu. Nie wolno kojarzyć z neutralizującymi, pić mleka po zażyciu.
Sukralfat – sól glinowa sulfonowanej sacharozy, która w obecności HCl przybiega gęstą lepką postać o zdolności adhezji do błony śluzowej, głównie w miejscach uszkodzonych. Stanowi fizyczną barierę dla HCl, pepsyny i kwasów żółciowych. Powstanie warstwy nie zależy od pH, a od dostępności odpowiedniej ilości kwasu. Praktycznie brak działania neutralizującego. Zmniejsza aktywność pepsyny i adsorbuje kwasy żółciowe. Znacznie podwyższa potencjał transmukozalny. Wchłaniany w minimalnych ilościach, przy prawidłowej funkcji nerek nie zwiększa stęż glinu we krwi.
Zastosowanie: wchroba wrzodowa, zapalenie przełyku w chorobie refluxowej, przewlekły nieżyt żołądka.
Działania niepożądane: zaparcia, suchość w jamie ustnej, nudności. Zmniejsza aktywność doustnych antykoagulantów.
Misoprostol – analog PGE1. Prostaglandyny hamują wydzielanie soku żołądkowego, nasilają wydzielanie śluzu i podwyższają odporność bariery śluzowej na wsteczną dyfuzję H+. Egzogenne PGEs chronią błonę śluzową przed wieloma czynnikami uszkadzającymi. Misoprostol hamuje wydzielanie HCl stymulowane przez różne bodźce, prawdopodobnie przez pobudzenie rec. prostaglandynowego w komórkach okładzinowych w pobliży rec. H2 i hamującego histaminową stymulację CA. Działa lepiej na wrzody dwunastnicy niż żołądka.
Zastosowanie: profilaktyka wrzodu trawiennego w przebiegu terapii chorób reumatycznych NLPZ (typowe powikłanie). Hamuje wpływ NLPZ na wydzielanie śluzu nie antagonizując działania p/zapalnego.
Działania niepożądane: niegroźne, ale częste – biegunka, nudności, bóle brzucha i głowy, wymioty. Nie wolno stosować w ciąży – krwawienia i poronienia.
LEKI PRZECZYSZCAJĄCE:
Środki zwiększające objętość mas kałowych
Wiele potraw, zwłaszcza roślinnych zawiera substancje odpadowe: błonnik, lignina, gumy, pektyny, hemicelulozy, inne wielocukry. Chłona one wodę zwiększając objętość co przyspiesza pasaż. Częściowo są metabolizowane przez florę jelitową do produktów czynnych osmotycznie. Włókna roślinne adsorbują też kwasy żółciowe – mniejszenie stęż cholesterolu w surowicy. Powodują uczucie sytości – odchudzanie. Mogą powodować wzdęcia, uczucie pełności, adsorpcję niektórych leków. Metyloceluloza, Karboksymetyloceluloza, otręby.
Osmotyczne leki przeczyszczające:
Zwiększają ciśnienie osmotyczne treści jelitowej i niewchłaniane zatrzymują wodę w świetle jelita. Zgromadzona woda upłynnia masy kałowe i zwiększa ich objętość – rociągnięcie ściany jelita prowadzi do jego skurczów. Siła i szybkość zależy od dawki.
Działania niepożądane: osmotyczny charakter przenikania wody do jelita nie podlega fizjologicznej regulacji – jeżeli defekacja jest uniemożliwiona (przeszkoda mechaniczna, prażenie perystaltyki) może dojść do nadmiernego rozciągania ściany jelita z pęknięciem włącznie.
Siarczan magnezu – szybko i energicznie. Jon magnezu słabo się wchłania – przy prawidłowej czynności nerek niewielkie ilości wchłoniętego Mg są szybko wydalane. W przypadku przedawkowania lub upośledzenia nerek – hipermagnezemia. Niesmaczny, podawać rozpuszczony.
Siarczan sodu – Podobnie jak MgSO4. Może być stosowany w niewydolności nerek. Częściowo metabolizowany do siarkowodoru przez florę jelitową, powstanie nierozpuszczalnych siarczków w zatruciach metalami ciężkimi. Jeszcze bardziej niesmaczny.
Laktuloza – syntetyczny disacharyd, niewchłaniany z p.pok. Duże dawki zwiększają ciśnienie osmotyczne w jelicie. Jest rozkładana przez florę jelitową do kwasu mlekowego i octowego. Zakwaszenie treści jelitowej hamuje wchłanianie amoniaku (przejście w jon amoniowy) – stosowane w leczeniu i profilaktyce encefalopatii wątrobowej zmniejszając stęż NH3 we krwi. Nie stosować w galaktozemii i odwodnieniu.
Działania niepożądane: odbijanie, wzdęcia, skurcze jelitowe, dyskomfort i ból w jamie brzusznej, nudności, wymioty, spadek łaknienia. Po dużych dawkach hipernatremia z odwodnieniem i hipokaliemią, zw. stęż kwasu mlekowego.
Środki zmiękczające kał:
Parafina ciekła – rozmiękcza twarde masy kałowe, ułatwia defekację. Gromadzi się w bańce odbytnicy zmniejszając jej wrażliwość na bodźce nasilając zaparcie. Może powodować świąd odbytu i upośledzać wchłanianie związków rozp. w tłuszczach (witamin). Niewielkie ilości są wchłaniane i odkładane w węzłach chłonnych powodując zmiany o charakterze zapalnym i rozplemowym.
Dokusat – związek powierzchniowo czynny. Obniża napięcie powierzchniowe fazy tłuszczowo-wodnej, ułatwia przenikanie wody i tłuszczów w głąb mas kałowych – ułatwienie pasażu. Nie pobudza perystaltyki. Właśc. emulgujące – ułatwia wchłanianie wielu subst. w tym leków.
Dobrze tolerowany. Gorzki smak, szybko ustępujące nudności. Wydzielany z mlekiem.
Olej rycynowy – rozkładany w przewodzie pokarmowym do glicerolu i kwasu rycynolowego. Powstające mydła rycynolowe drażnią ścianę jelita cienkiego powodując zmniejszenie wchłaniania wody i elektrolitów przyspieszając pasaż. Powoduje przekrwienie narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej – ryzyko zaostrzenia istniejących tam stanów zapalnych i poronienia.
Środki kontaktowe:
Zwiększenie przepuszczalności nabłonka jelitowego dla wody, zmniejszają wchłanianie wody i elektrolitów. Prawdopodobnie poprzez pobudzenie zwojów śródściennych pobudzają skurcze podłużne a hamują segmentowe okrężnicy – przyspieszenie pasażu. Działają tylko w kontakcie z błoną śluzową. Glikozydy antrachinonowe. Mogą się wchłaniać i przechodzić do mleka powodując jego gorzki smak.
Bóle kurczowe, nadmierne przeczyszczenie. Duże dawki mogą uszkadzać nerki. Długotrwale prowadzą do pigmentacji bł. śluz. okrężnicy.
Bisakodyl – doustnie i doodbytniczo. Pieczenie w odbycie
Środki przeczyszczające są często nadużywane. Sranie co kilka dni nie jest od razu zaparciem
LEKI ZAPIERAJĄCE:
Biegunka jest fizjologicznym procesem wydalania zakażonej treści przewodu pokarmowego i zazwyczaj samoogranicza się.
Środki ściągające:
Nieznaczna denaturacja śluzu i białek na powierzchni błony śluzowej – utrudnienie i zwolnienie wymiany płynów, utrudnienia działania subst. zawartych w treści na mięśnie gładkie i gruczoły jelit. Towarzyszy temu umiarkowany efekt p/zapalny. Garbniki.
Związki bizmutu – zasadowy węglan bizmutawy, zasadowy azotan bizmutawy, zasadowy galusan bizmutawy. Umiarkowane działanie p/bakteryjne. Azotan może być redukowany do azotynów – gwałtowny spadek ciśnienia. Barwią kał na czarno. Umiarkowane dzianie.
Srodki adsorpcyjne – wiążą w p.pok różne substancje – związki nasilające perystaltykę i przechodzenie płynów do światła jelita, toksyny, bakterie. Mogą być stosowane w zakażeniach bakteryjnych p.pok – działanie przyczynowe – usuwają czynnik powodujący biegunkę.
Węgiel lecznicy – sproszkowany węgiel aktywowany o dużej zdolności adsorpcyjnej. Dobrze adsorbuje wiele leków – detoksykacja. Nie stosować z innymi lekami. Pektyny
Środki wpływające ma mięśnie gładkie:
Pobudzenie rec. opioidowych zwiększa napięcie mięśni gładkich jelit – zaparcie. Poniższe praktycznie nie wchłaniane.
Nie zmniejszają wysięku ani wydzieliny gruczołów jelitowych
Difenoksylat – dość bezpieczny w biegunkach. Jednak po znacznym przekroczeniu dawki może wywołać objawy typowe dla opioidów. Częsyto stosowany z atropiną – też zapiera i wywołuje objawy zniechęcające do nadużywania.
Loperamid – nie powoduje euforii nawet w b. dużych dawkach.
LEKI PRZECIWWYMIOTNE:
Antagoniści receptora dopaminergicznego:
Metoklopramid – blokuje rec. dopaminergiczne w strefie chemoreceptorowej pnia mózgu. Działa też prokinetycznie – pobudza czynność skurczową górnego odcinka p.pok bez pobudzania wydzielania. Zamyka zwieracz wpustu, zwiększa amplitudę i napięcie skurczów żołądka. Rozkurcza odźwiernik i nasila perystaltykę dwunastnicy. Działania te przyspieszają przepływ treści przez górny odcinek p.pok. Działanie pro kinetyczne – agonista rec. 5-HT4 – nasilenie uwalniania ACh z zakończeń pozazwojowych. Słaby antagonizm wobec rec. 5-HT3.
Zastosowanie: wymioty różnego pochodzenia, głównie na drodze odruchowej ze sfery chemoreceptorowej. o zabiegach, po opioidach, lewodopie, cytostatykach, chorobie popromiennej. Nie hamuje wymiotów pochodzenia błędnikowego. Hamuje reflux żołądkowo-przełykowy.
Działanie niepżądane: niepokój, senność, zmęczenie, zaburzenia pozapiramidalne. Bezsenność, bóle głowy, nudności, hiperprolaktynemia, wysypka. Może zmniejszyć biodostępność leków wchłanianych w żołądku. Cholinolityki hamują jego działanie.
Domperidon – p/wymiotnie i prokinetycznie. Obwodowy dopaminolityk, nie przechodzi do mózgu, ale w strefie chemoreceptorowej bariera k-m jest słaba. Wpływa na rec. dopaminergiczny w tylnym płacie przysadki powodując hiperprolaktynemię...
karsic