Wybrane zagadnienia z patofizjologii układu kory nadnerczy.doc

(130 KB) Pobierz

Wybrane zagadnienia z patofizjologii układu kory nadnerczy

Przypomnienie z fizjologii

Kora nadnerczy podzielona jest na trzy warstwy – warstwę kłębkowatą (znajdującą się najbardziej zewnętrznie), która produkuje mineralokortykoidy, warstwę pasmowatą (po środku), produkującą glikokortykoidy oraz warstwę siatkowatą (wewnątrz) – androgeny. Na trzy te warstwy działa ACTH, zwiększając produkcję tych hormonów.

Hormony kory nadnerczy można podzielić na trzy grupy:

- mineralokortykoidy – działające na gospodarkę elektrolitową

- glikokortykoidy – wpływające na metabolizm białek, tłuszczy i węglowodanów,

- androgeny – będące jednym ze źródeł testosteronu u mężczyzn, a u kobiet estrogenów w okresie pomenopauzalnym.

Mineralokortykoidy:

- Najważniejszym z nich jest aldosteron, mniej ważne to kortykosteron i kortyzol

- Pobudzają wydzielanie mineralokortykoidów:

§ angiotensyna I i II

§ zwiększenie stężenia jonów potasu i zmniejszenie stężenia jonów sodu

§ zmniejszenie objętości krwi lub płynu zewnątrzkomórkowego

§ wydzielanie ACTH przez przysadkę mózgową

- Działanie biologiczne:

§ zwiększenie wchłaniania zwrotnego jonów sodu i wydzielanie jonów potasu przez komórki kanalików nerkowych,

§ zwiększenie wchłaniania jonów sodu przez komórki gruczołów potowych, ślinowych i nabłonka jelitowego,

§ zwiększenie objętości płynu zewnątrzkomórkowego, co powoduje zwiększenie objętości wyrzutowej serca i wzrost ciśnienia tętniczego

Glikokortykoidy:

- Najważniejszym z nich jest kortyzol, mniej ważne to kortykosteron i kortyzon,

- Transportowany one są przez α-globulinę, zwane transkortyną i częściowo albuminą

- Pobudzają wydzielanie glikokortykoidów:

§ ACTH

§ Wydzielanie transkortyny

- Wzrost wydzielanie występuje rano, a spadek w godzinach nocnych,

- Działanie biologiczne:

§ Wpływ na metabolizm węglowodanów:

o Działa antagonistycznie do insuliny,

o Wzmaga glukoneogenezę,

o Powoduje glikogenolizę,

o Zmniejszają zużycie glukozy, kosztem kwasem tłuszczowych

o Zmniejszają transport glukozy przez błonę komórkową

o Zwiększa stężenie glukozy we krwi

§ Wpływ na metabolizm białek:

o Zwiększenie katabolizmu białek i mobilizację aminokwasów w tkankach pozawątrobowych zwłaszcza w mięśniach i tkankach kostnej

o Zwiększenie stężenia aminokwasów we krwi

o Zwiększenie transportu błonowego aminokwasów w komórkach wątroby połączone ze zwiększoną syntezą w niej białek z równoczesnym zmniejszeniem tej syntezy w innych tkankach,

o Zwiększenie przemian aminokwasowych w komórkach wątroby (deaminacja, transaminacja, glukoneogeneza)

o Duże zwiększenie syntezy białka w tkankach przewodu pokarmowego,

§ Wpływ na metabolizm lipidów:

o Powodują lipolizę w tkance tłuszczowej

o Powodują spalanie kwasów tłuszczowych (zwiększenie ilości acetyloCoA - działanie ketogenne)

o Wzmagają transport kwasów tłuszczowych do komórek

o Zwiększenie całkowitą zawartość tłuszczów w organizmie kosztem białek

o Zmniejsza rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, która gromadzi się na twarzy, karku, tułowiu

§ Zwiększenie filtrację kłębuszkową, wzmagają diurezę

§ Zwiększenie reaktywności skurczowej miocytów naczyń krwionośnych

§ Działanie inotropowe dodatnie

§ Potęgują działanie amin katecholowych

§ Działanie przeciwzapalne:

o Hamują przechodzenie białek osocza przez naczynia włosowate,

o Hamują wydzielanie histaminy i pirogenów

o Hamują aktywację neutrofilii,

o Hamują tworzenie blizny w miejscu nacieku zapalnego

- Wpływają hamująco na CRH wydzielane przez podwzgórze, oraz na ACTH wydzielane z przysadki.

Androgeny:

- Kora nadnerczy stale wydziela męskie hormony płciowe androgeny nadnerczowe (należą do nich przede wszystkim dehydroepiandrosteron oraz androstendiol, a w mniejszej ilości także testosteron)

- Kora nadnerczy wydziela nieznaczne ilości żeńskich hormonów płciowych: estrogeny, progesteron,

- Androgeny u mężczyzn powodują:

§ Regulacja spermatogenezy

§ Utrzymanie drugorzędowych męskich cech płciowych

§ Utrzymanie czynności dodatkowych narządów płciowych

§ Hormony anaboliczne (powodują syntezę białek)

§ Pobudzenie rozwoju narządów w obszarze zatoki moczowo-płciowych

§ Obniżenie brzmienia głosu

§ Powstanie typowego owłosienia klatki piersiowej, pach, wzgórka łonowego, zanikania włosów na głowie

§ Podnosi libido

Zespół Conna

Zespół Conna, inaczej pierwotny hiperaldosteronizm - zespół chorobowy wywołany zwiększonym wytwarzaniem aldosteronu z jednoczesnym zahamowaniem aktywności reninowej osocza (mała aktywność, sztywny profil). Stwierdzany jest najczęściej u osób między trzecią a piątą dekadą życia.

Przyczyny

Nadmierna produkcja tego hormonu spowodowana jest najczęściej łagodnym guzem nadnercza - gruczolakiem (ok. 40 % przypadków), lub też przerostem warstwy kłębkowej kory nadnerczy (ok. 60 % przypadków). Guz nadnercza bardzo rzadko ma charakter złośliwy. Innymi, rzadkimi postaciami pierwotnego hiperaldosteronizmu (maksymalnie 1 % wszystkich przypadków) jest tzw. hiperaldosteronizm rodzinny. Jedną z jego form jest hiperaldosteronizm poddający się leczeniu glikokortykosteroidami (ang. glucocorticoid remediable aldosteronism GRA), w którym dochodzi do mutacji, polegającej na rekombinacji genów odpowiedzialnych za wytwarzanie aldosteronu i kortyzolu i w efekcie na powstaniu genu chimerycznego.

Objawy

· nadciśnienie tętnicze, często oporne na leczenie

· wielomocz

· osłabienie mięśniowe

· obniżenie poziomu potasu we krwi (<3mmol/l)

· wzrost poziomu aldosteronu we krwi

· zwiększone wydalanie aldosteronu z moczem

· bardzo niska aktywność reninowa osocza - często poniżej detekcji.

Diagnostyka

Diagnostyka obrazowa gruczolaków nadnerczy obejmuje tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Ultrasonografia ma mniejsze znaczenie w rozpoznaniu gruczolaków ze względu na ich z reguły niewielkie rozmiary (poniżej 1 cm średnicy). Cennym badaniem, przeprowadzanym w ośrodkach specjalistycznych w przypadach wątpliwych jest scyntygrafia kory nadnerczy. Ponadto możliwe jest także cewnikowanie żył nadnerczowych z pobraniem próbek krwi i następnie oznaczeniem w nich stężenia aldosteronu i aktywności reninowej. Różnice pomiędzy uzyskanymi wartościami wskazują na autonomiczną aktywność nadnercza.

Powikłania

Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu ma znaczenie z powodu istotnego zagrożenia wystąpieniem w tej jednostce chorobowej zaburzeń rytmu serca, zawału serca oraz udaru mózgu. Ponadto istnieją możliwości przeprowadzenia leczenia przyczynowego, prowadzącego często do pełnego powrotu do zdrowia.

Leczenie

Leczeniem z wyboru pierwotnego hiperaldosteronizmu w przebiegu gruczolaka nadnercza jest obecnie adrenalektomia (usunięcie całego nadnercza) lub usunięcie guza, najczęściej metodą laparoskopową. Leczenie farmakologiczne (m.in, podawanie antagonisty receptora dla aldosteronu - spironolaktonu lub nowszego leku eplerenonu) zarezerwowane jest dla przerostu kory nadnerczy oraz dla przypadków gruczolaka, z różnych powodów dyskwalifikowanych od zabiegu operacyjnego. U ok. 30 % chorych po adrenalektomii możliwe jest całkowite odstawienie leków hipotensyjnych ze względu na pełną normalizację ciśnienia tętniczego.

Hiperaldosteronizm wtórny

- pozanadnerczowe przyczyny wytwarzania aldosteronu

Przyczyny

· niedokrwienie nerek (zweżenie t.nerkowej, nadciśnienie złośliwe > wzrost sekrecji reniny)

· spadek obj. wewnątrzwydzielniczej (zastoinowa niewydolność serca, diuretyki, hipoproteinemia-marskość wątrby i z.nerczycowy)

· utrata sodu (przewlekła niewydol.nerek, cewkowa kwasica nerkowa, z.Barttera, antykoncepcja hormonalna, guzy wydzielające reninę)

· hipowolemia > aktywacja RAA (chorzy z obrzękami)

Kliniczne konsekwencje nadmiaru aldosteronu:

· - retencja sodu i utrata potasu i wodoru

· - wzrost przestrzenie pozakom. i wzrost ciś.tt

· - utrata potasu > osłabiebie, nykturia, uszkodzenie nerki > oporność na ADH > utrata zdolności zagęszczania moczu > poliuria i pragnienie

· - alkaloza metaboliczna

· - przerost komór serca, retinopatie, uszkodzenie nerek

Choroba Addisona

Choroba Addisona, pierwotna niedoczynność kory nadnerczy (ang. adrenal hypofunction, adrenal insufficiency, Addison's disease) - schorzenie układu dokrewnego, zespół objawów spowodowanych przewlekłym niedoborem hormonów produkowanych przez korę nadnerczy.

Epidemiologia

Częstość występowania wynosi 4-11 przypadków na 100 000 osób. Choroba Addisona może dotyczyć ludzi w każdym wieku, o różnej płci czy rasie, ale zwykle chorują dorośli w 3.-4. dekadzie życia. Choroba znacznie częściej dotyczy kobiet. Badania nie wykazały zależności pomiędzy częstością występowania choroby a rasą.[2]

Etiopatogeneza

· Autoimmunologiczne zapalenie (70-90%), choroba ma związek z antygenami HLA-DR3

· Gruźlica (15-30%)

· Inne choroby zakaźne

· Przerzuty nowotworowe i nowotwory pierwotne

· Zaburzenia metaboliczne

· Zaburzenia wrodzone:

· wrodzony przerost nadnerczy

· zespół Allgrove'a

· hipoplazja nadnerczy

· defekt receptora ACTH

· Uszkodzenie nadnerczy spowodowane lekami