Ruch Przełomu Narodowego- deklaracja członkowska.pdf

SŁUŻBA NA RZECZ UMACNIANIA NIEPODLEGŁOŚCI POLSKI, ZACHOWANIA TOŻSAMOŚCI I ROZWOJU NARODU POLSKIEGO

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Niniejszym deklaruję wolę przynależności do Ruchu Przełomu Narodowego.

Zobowiązuję się realizować cele i zadania Ruchu oraz przestrzegać postanowień Statutu.

Imiona i Nazwisko: .............................................................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia: ...................................................................................................................................................................

Adres: .................................................................................................................................................................................................

PESEL: .............................................................................. Telefony: .............................................................................................

Adres e-mail (poczta elektroniczna): ..................................................................................................................................................

Wykształcenie: ....................................................................................................................................................................................

Miejsce pracy: ....................................................................................................................................................................................

Przynależność w przeszłości do ugrupowań i organizacji politycznych (pełnione funkcje): ...........................................................

............................................................................................................................................................................................................

Udział w działalności samorządu (rada dzielnicy/miasta/gminy/powiatu, w sejmiku): ...................................................................

Praca w administracji rządowej: .........................................................................................................................................................

Inne formy aktywności społecznej: ...................................................................................................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie działalności statutowej RPN.

............................................................................................. ........................................................................................................

(miejscowość, data)

(podpis)

Osoby rekomendujące (imię i nazwisko):

1 . ............................................................ 2 . ............................................................ 3 . ............................................................

Przyjęta/y uchwałą Zarządu dnia ....................................... Data i podpis ..................................................................................

Warszawa: ..........................................

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: