Choroby autoimmunologiczne ver1.pdf

(126 KB) Pobierz
© Copyright by $taś
Choroby autoimmunologiczne
T o c z eń r u m i e n i o w a t y u k ł ła d o w y
· Lupus erythematosus systemicus – systemic lupus erythemotodes - SLE
· jest 9-krotnie częstszy u kobiet niż u mężczyzn.
o najczęściej dotyczy młodych dorosłych, wykazuje skłonność do występowania rodzinnego.
· Niezależnie od tego czy początek choroby jest ostry czy skryty jest to choroba przewlekła , z okresami polepszenia i
nawrotów
· Jest to choroba wieloczynnikowa, w której poszczególne elementy ( predyspozycja genetyczna, zaburzenia
immunoregulacji, aktywacja limfocytów T i B ) są konieczne, ale same pojedynczo niewystarczające do wywołania
choroby
Zidentyfikowano szereg przeciwciał przeciwko składnikom jądra i cytoplazmy a także antygenom
powierzchniowym komórek krwi à najistotniejsze jest tutaj występowanie przeciwciał przeciwjądrowych
(praktycznie u wszystkich chorych)
o
· Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA – antinuclear antibodies) skierowane są przeciw składnikom jądra:
o
przeciw DNA
przeciw białkom histonowym
o
przeciw białkom niehistonowym związanym z mRNA
o
o
przeciw antygenom jąderkowym
· Inne przeciwciała:
o
przeciw antygenom komórek krwi,
antyfosfolipidowe(40-50%).
o
· Czynnikiem stymulującym powstawanie autoprzeciwciał i aktywację limfocytów pomocniczych (Th)
są nukleosomy (uwalniane do krążenia w trakcie apoptozy komórek).
Najlepiej wykazać je można za pomocą immunofluorescencji bezpośredniej w mikroskopie fluorescencyjnym.
Związane przeciwciała można wykazać wtórnymi przeciwciałami oznakowanymi fluoresceiną
(fluorescencja pośrednia).
· Immunofluorescencja wykazuje ANA u wszystkich pacjentów z SLE (czuła), ale nie jest specyficzna,
ponieważ występuje w innych chorobach autoimmunizacyjnych. Ponadto 5-15% zdrowych wykazuje
niskie miana ANA.
o
· immunofluorescencja pośrednia- 4 typy fluorescencji:
o
homogenna lub rozlana jądrowa
o
przeciwciała przeciw chromatynie, histonom,
rozlana fluorescencja występuje także przy innych chorobach autoagresyjnych à
dlatego fluorescencja pierścieniowa i ziarnista ma większe znaczeni e
diagnostyczne.
o
obwodowa (pierścieniowa wzdłuż błony jądrowej)
o
o
najczęściej przeciw dwuniciowemu DNA
ten typ wykazuje połowa chorych na SLE
o
o
ziarnista
o
najmniej specyficzna
przeciwko składnikom nie DNA (antygen Sm, rybonukleoproteinom, SS-A, SS-B)
o
- 1 -
818113069.011.png 818113069.012.png 818113069.013.png 818113069.014.png 818113069.001.png
 
© Copyright by $taś
antygen Sm należy do ekstrahowanych antygenów jądrowych à to najlepszy
diagnostyczny indykator SLE à występuje jednak tylko u 20% pacjentów
o
występuje u 25% chorych na SLE
o
o jąderkowa
o
przeciw RNA jąderkowemu
· Patogeneza
o
Autoprzeciwciała reagują z antygenami w tkankach, ale też z antygenami uwalnianymi z komórek
uszkodzonych na innej drodze tworząc kompleksy immunologiczne i wywołując reakcję typu III
· Autoprzeciwciała przeciw komórkom krwi uruchamiają II typ nadwrażliwości .
o
nie ma dowodów na to, że ANA mogą wchodzić do nieuszkodzonych komórek. Jeśli jednak jądra są
eksponowane ANA przyłączają się do nich – w tkankach jądra te tracą układ chromatyny stają się
homogenne tworząc ciałka hematoksylinowe ( LE bodies).
· Komórki LE = każda komórka fagocytująca (neu lub makrofag), która sfagocytowała zdenaturowane
jądro uszkodzonej komórki (dawny test diagnostyczny).
Jeśli antygeny dostaną się do krążenia, to kompleksy immunologiczne z przeciwciałami tworzą się w surowicy.
· Takie
o
krążące
kompleksy
antygen-przeciwciało
są
z
reguły
odkładane
w
błonach
półprzepuszczalnych , takich jak błona podstawna kłębuszków nerkowych .
o
W skórze tworzą się kompleksy immunologiczne, zwłaszcza na granicy skórno-naskórkowej, co
możemy wykazać w tzw. „band-teście”
o
Inne miejsca dla depozytów immunologicznych to:
błona maziowa stawów
błony surowicze opłucnej, czy osierdzia
wsierdzie zastawkowe
splot naczyniasty mózgu
przednia komora oka.
We wszystkich tych miejscach dochodzi do filtracji osocza do jam ciała albo dochodzi do
penetracji osocza do tkanki przez wsierdzie. Stosunkowo duże kompleksy immunologiczne w SLE
zatrzymywane są podczas tej ultrafiltracji. W miejscu odłożenia kompleksy immunologiczne
aktywują komplement, który stymuluje reakcję zapalną (zapalenie skóry, zapalenia kłębuszkowe
nerek, zapalenie stawów itp.).
o
§ Częstość zajęcia poszczególnych narządów w SLE, objawy:
§ Zapalenie stawów 90%
§ Zapalenie skóry – 60%
§ Zapalenie kłębuszków nerek – 60-70%
§ Powiększenie węzłów chłonnych i śledziony – 60% à Związane z aktywacją limfocytów
§ Anemia – 60% à Bo krążące przeciwciała uszkadzają erytrocyty
§ Zapalenie wsierdzia – 50%
§ Zapalenie opłucnej – 40%
§ Zajęcie CSN – 20%
§ Zajęcie oka – 20%
§ Zajęcie wątroby – 20%
Morfologia
o
zmiany są bardzo różnorakie i zajmują w różnych okresach choroby różne narządy.
Większość zmian (poza uszkodzeniem jąder komórkowych oraz zmian we krwi i szpiku) wynika z uszkodzenia
tkanki przez odkładanie się kompleksów immunologicznych i uczynnienie komplementu.
§ W wielu narządach ma to miejsce w ścianie naczyń i ich pobliżu co daje morfologiczny obraz
vasculitis.
o
o
Nerki
§ Ultrastrukturalnie najwięcej kompleksów immunologicznych stwierdza się w mesangium, natomiast w
zmianach błoniastych umieszczone są one głównie podnabłonkowo.
§ Wreszcie w zmianach rozlanych przeważają złogi między błoną podstawną, a komórkami śródbłonka.
§ Znaczne depozyty podśródbłonkowe prowadzą do mikroskopowego obrazu „pętli drutowatych”.
Zazwyczaj oznaczają one złe rokowanie.
§ U połowy pacjentów złogi immunologiczne stwierdza się też w błonach podstawnych kanalików
nerkowych. Jest to powodem współistnienia zmian śródmiąższowych nerek w toczniu.
§ Morfologicznie wg klasyfikacji WHO możemy mieć 5 typów obrazu nerek:
I.
Brak zmian histologicznych, ultrastrukturalnych i immunofluorescencyjnych. Zdarza się to
rzadko.
II.
glomerulonephritis mesangialis .
o
Jest to postać najlżejsza, występująca u 20% chorych.
- 2 -
818113069.002.png 818113069.003.png
© Copyright by $taś
Charakteryzuje się proliferacją mesangium (brak zajęcia ścian kapilar kłębuszków).
o
Mimo mało nasilonych zmian histologicznych zawsze występują ziarniste złogi
mesangialne immunoglobulin i komplementu.
o
III.
glomerulonephritis proliferativa focalis.
o
Dotyczy 20% chorych przy pierwszej biopsji.
Jest to zmiana ogniskowa, zajmująca poniżej 50% kłębuszków i najczęściej tylko
część każdego kłębuszka.
o
o
Zmiany ogniskowe łączą się z białkomoczem i krwinkomoczem
IV.
glomerulonephritis proliferativa diffusa .
o Występuje u 40-50% chorych - jest najpoważniejszą zmianą.
o Dominuje proliferacja komórek mesangium, śródbłonków i czasem komórek
nabłonkowych, mogące wypełniać torebkę Bowmanna.
o Zajęta jest większość lub wszystkie kłębuszki w obu nerkach, często zajęty jest cały
kłębuszek.
o Krwiomocz i białkomocz są znaczne, w 50% zespół nerczycowy.
o Złogi podśródbłonkowe- znaczne prowadzą do obrazu pętli z drutu (też w III i V),
świadczą o aktywnej chorobie
V.
glomerulonephritis membranosa .
o Występuje u 15% chorych.
o Dominuje pogrubienie ścian kapilar i błon podstawnych.
o Prawie zawsze występuje znaczny białkomocz i zespół nerczycowy.
o Złogi podnabłonkowe.
o
Zmiany śródmiąższowe i w kanalikach towarzyszą często IV
Skóra
§ zajęta u większości pacjentów
§ U połowy pacjentów występuje na twarzy charakterystyczny obraz rumieniowego wykwitu w kształcie
motyla na nosie i okolicach jarzmowych
§ Objawy skórne nasilają się pod wpływem światła słonecznego
§ Zmiany mogą jednak także wystąpić na tułowiu i kończynach (discoid lupus erythematosus).
§ Nasilenie zmian jest różne, mogą one być niewielkie, albo znaczne, z pokrzywką, pęcherzami, a nawet
owrzodzeniami
§ Histologicznie występuje zwyrodnienie i wakuolizacja warstwy podstawnej naskórka i obrzęk skóry. W
skórze właściwej występują obfite, głównie okołonaczyniowe nacieki zapalne o charakterze
mieszanym
§ Typowo jednak złogi w toczniu widoczne są nie tylko w zmienionej, ale i niezmienionej skórze. Wycinek
(świeży) do badania „band-testu” winniśmy pobierać ze zmienionej skóry i ze skóry niezmienionej
„osłoniętej” (promienie UV powodują wystąpienie złogów IgM w skórze nawet u ludzi zdrowych).
o
o
BAND test à odczyny na złogi GAM, fibrynogenu, C1Q, C3
§ U niektórych ludzi występuje wyłącznie skórna postać tocznia (discoid lupus erythematosus).
Rokowanie w takich przypadkach jest dużo lepsze, a leczenie nie wymaga immunosupresji.
Stawy
§ Zajęcie stawów jest częste.
§ Morfologicznie zajęta jest przede wszystkim maziówka i cała torebka stawowa,
§ Nie ma niszczenia chrząstki i deformacji stawów.
§ W ostrej fazie w błonie maziowej występuje wysięk włóknikowy oraz naciek zapalny (gra), głównie
okołonaczyniowy z komórek jednojądrowych. Później przeważa naciek limfocytarny i martwica
włóknikowata
o
CSN
o
§ Stwierdzane są zmiany proliferacyjne intimy drobnych naczyń będące prawdopodobnie efektem
działania przeciwciał antyfosfolipidowych.
o Błony surowicze
§ Polyserositis należy do klinicznego obrazu SLE.
§ W ostrej fazie błona (lub błony) surowicza pokryta jest włóknikiem. Potem może dojść do zgrubienia i
zwłóknienia oraz zarośnięcia opłucnej, worka osierdziowego itp.
Serce .
§ Zmiany mogą wystąpić w osierdziu jako część polyserositis , mogą jednak wystąpić też zmiany w
mięśniu sercowym i we wsierdziu.
§ Zmiany w nasierdziu dotyczą większości chorych z SLE choć nie zawsze obecne są objawy kliniczne.
§ Nieco rzadziej występuje zapalenie mięśnia sercowego .
§ Natomiast stosunkowo częste są zmiany zastawkowe (najczęściej zastawka dwudzielna i aortalna).
Zgrubienie zastawek może prowadzić czasem nawet do wady serca.
o
§ Zapalenie wsierdzia jest obecnie rzadkie, natomiast przed erą leczenia steroidami było częstsze pod
postacią tzw. zapalenia Libmana-Sachsa.
o
Jest to odmiana niebakteryjnego zapalenia brodaweczkowatego wsierdzia
zastawkowego.
- 3 -
© Copyright by $taś
Zmiany brodaweczkowate – sine, silnie trzymające się wsierdzia zakrzepy 1-3 mm
średnicy – rozmieszczone są najbardziej typowo na zastawce dwudzielnej po obu
stronach płatka zastawki (a nie po jednej, dokomorowej stronie płatka
eksponowanej na przepływ krwi, jak to się dzieje w zapaleniu reumatycznym
wsierdzia).
o
Coraz więcej chorych wykazuje zmiany w naczyniach wieńcowych, nawet
pacjentów w młodym wieku. Jest to częstsze u długo chorujących, leczonych
steroidami. Prawdopodobnie nie jeden a wiele czynników nakłada się na częstszą
chorobę wieńcową w SLE.
o
o Śledziona
§ w SLE jest powiększona
§ torebka może być zgrubiała
§ w miąższu widoczny jest rozrost grudek chłonnych i liczniejsze są plazmocyty.
§ Drobne tętniczki śledzionowe wykazują albo zmiany szkliste albo obraz rozrost miofibroblastów z
charakterystycznym ułożeniem listków cebuli.
o Płuca
§ U prawie połowy chorych stwierdza się w różnym okresie choroby zajęcie opłucnej.
§ Zmiany w miąższu płucnym są rzadsze i nieswoiste, a mogą polegać na uszkodzeniu pęcherzyków
płucnych, obrzęku, a czasem na włóknieniu śródmiąższowym.
Przebieg SLE jest bardzo zróżnicowany. Leczenie immunosupresyjne jest skuteczne: ponad 75% pacjentów
przeżywa ponad 10 lat od początku choroby. Stale najczęstszym poważnym powikłaniem SLE jest niewydolność
nerek.
o
o
Najczęstszą przyczyną zgonu jest niewydolność nerek oraz infekcje + MIC oraz powikłania leczenia
SLE kryteria rozpoznania wg ACR
§ Rumień w postaci motyla
§ Liszaj krążkowy
§ Nadwrażliwość na światło
§ Owrzodzenia w jamie ustnej
§ Zapalenie stawów nie zniekształcające (min 2 stawy)
§ Zapalenie błon surowiczych
§ Uszkodzenie nerek (białkomocz>0,5g/dl lub wałeczki komórkowe)
§ OUN
§ Zaburzenia hematologiczne (anemia hemolityczna lub leukopenia <4000 min 2x; limfopenia <1500
min2x, trombocytopenia <100x103/ m l bez leków)
§ W badaniach immunologicznych : przeciwciała anty-dsDNA, anty-Sm, antyfosfolipidowe
§ Przeciwciała przeciwjądrowe (przy braku leków wywołujących toczeń polekowy-prokainamid,
hydralazyna, metyldopa, fenytoina, neroleptyki)
Przy obecności min 4 objawów rozpoznanie SLE jest prawdopodobne.
o
S c l e r o d e r m a
· twardzina skóry, systemic sclerosis
Używana jest nazwa uogólnionej twardziny , lub uogólnionego włóknienia , bowiem zmiany nie ograniczają się do skóry.
o
Poza skórą zmiany występują w:
§ przewodzie pokarmowym
§ nerkach
§ mięśniach
§ mięśniu sercowym
§ płucach
Zmiany mogą ograniczać się do skóry przez wiele lat, ale u większości chorych z czasem dochodzi do zmian w
narządach wewnętrznych, a do śmierci prowadzi:
o
zapalenie płuc
niewydolność nerek
o
niewydolność krążenia
o
o
niewydolność oddychania.
W twardzinie można wyróżnić:
o
twardzina lokalna (scleroderma localisata) tylko skórna
twardzina uogólniona (scleroderma generalisata, diffusa).
o
o
powoli przebiegający zespół CREST
§ nazwa pochodzi od zespołu współistniejących zmian:
· C alcinosis
· objaw R eynaud
· zaburzenia przełykowe – E sophageal dysmotility
· S clerodactylia
- 4 -
818113069.004.png 818113069.005.png 818113069.006.png 818113069.007.png 818113069.008.png
 
© Copyright by $taś
· T eleangiectasia).
Pewien związek z twardziną może też mieć tzw. fascitis eosinophilica .
o
Etiologia i patogeneza
o Właściwie nieznane
o
Przyjmuje się, że nieznany autoantygen stymuluje imfocyty T pomocnicze, które uwalniając cytokiny
prozapalne indukują nacieki zapalne oraz pobudzenie fibroblastów do produkcji kolagenu.
§ Podobne do twardziny zmiany skórne stwierdzane są też w reakcji odrzucenia gospodarza – GVH.
Prawdopodobnie pierwotnie dochodzi do uszkodzenia małych naczyń, a później do włóknienia.
§ W tętniczkach skóry widoczne jest włóknienie intimy .
§ Towarzyszy temu podwyższony poziom czynnika von Willebranda i wzmożona agregacja płytek.
· Postuluje się, że do uszkodzenia śródbłonka naczyń
o
przyczynia się granzym A z
aktywowanych limfocytów CD8+.
Pośród przeciwciał wymienia się głównie te skierowane przeciw topoizomerazie DNA I (Scl70) (pacjenci mają
skłonność do obwodowych zmian naczyniowych i do włóknienia płuc) oraz przeciwciała
przeciwcentromerowe (pacjenci z zespołem CREST).
o
Morfologicznie wiele z narządów może być objęte włóknieniem, ale największe zmiany występują w następujących
narządach:
o
Skóra
§ W skórze występują zmiany zanikowe naskórka i przydatków z równoczesnym włóknieniem i
sklerotyzacją skóry właściwej z wnikaniem włóknienia do tkanki podskórnej.
§ Zmiany zazwyczaj zaczynają się w skórze palców rąk i dystalnych częściach kończyn górnych skąd
szerzą się proksymalnie oraz twarzy.
· Dolna połowa ciała jest zwykle mniej i rzadziej zajęta.
§ Początkowo występują zmiany w naczyniach warstwy brodawkowatej skóry (zgrubienie błon
podstawnych, proliferacja intimy, szkliwienie całej ściany) i obrzęk.
· Następnie postępuje włóknienie i szkliwienie całej skóry z zanikiem przydatków. W
krańcowych przypadkach dochodzi do unieruchomienia zmienionych palców, a nawet
samoamputacji czubków palców i zaniku ruchów mimicznych twarzy.
§ W tkance podskórnej może wystąpić ogniskowe wapnienie.
Przewód pokarmowy
§ zajęty jest w około 90% przypadków.
§ Zanik mięśniówki zastępowanej przez włóknienie może się zdarzyć w każdym odcinku przewodu
pokarmowego, ale najczęściej dotyczy przełyku.
§ Przełyk zamieniony jest w sztywną rurę, mogą wystąpić cechy choroby refluksowej, ale też mogą
wystąpić zwężenia lub przełyk Barretta.
o
Układ kostno-szkieltowy
§ najczęstsze zmiany dotyczą maziówki (zapalenie, przerost, rozrost
§ Czasami może wystąpić zapalenie mięśni upodobniające się do polymyositis.
o
o
Nerki
§ wykazują głównie zmiany naczyniowe z włóknieniem intimy tętnic międzypłacikowych.
§ W mniejszych tętniczkach może być widoczna proliferacja intimy podobna do widzianych w złośliwym
nadciśnieniu.
§ 30% pacjentek ma nadciśnienie, a połowa pacjentek umiera na niewydolność nerek.
o Płuca
§ zmiany jak w nadciśnieniu płucnym
§ włóknienie śródmiąższowe.
o
Serce
§ surowicze zapalenie osierdzia
§ włóknienie mięśnia sercowego
§ proliferacje fibroblastów w błonie wewnętrznej naczyń.
- 5 -
818113069.009.png 818113069.010.png

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin