I Klinika Chirurgii Ogólnej

                                                                                  Państwowego Szpitala Klinicznego

                                   Akademii Medycznej w Białymstoku

                                   Kierownik Kliniki: prof. dr hab. J.R.Ładny

                                   Asystent: dr hab. Jadwiga Snarska

                                   Student: Piotr Gembicki

Chirurgiczna historia choroby

Imię i nazwisko :. Z.K.

Płeć:M

Data urodzenia: 1979r.

Zawód : mgr. marketingu i zarzadzania

Miejsce zamieszkania: Białystok

Data przyjęcia do :.01.10.2005r.

Rozpoznanie : 

Morbus Lesniowski – Cron in stadio exacerbatioris

Hermia ing. Sinistra

Anemia sidropenica

BADANIE PODMIOTOWE:

I.Główne  skargi chorego.

             Pacjent przyjety na oddział ze względu na mozliwa konieczność interwencji chirurgicznej,w związku z zaostrzeniem przebiegu choroby  Leśniowskiego – Crona;  Chory  zgłasza ból w śródbrzuszu,lużne stolce w liczbie 6-7 dziennie,utrate masy ciała,zwiększoną męczliwość mięsni,oraz uposledzenie czynności ruchowej ze wzgledu na współistniejaca przepuklinę pachwinowa po stronie lewej.

II. Dotychczasowy przebieg choroby

          Rozpoznanie choroby nastąpiło w roku 2001,po przebytym zapaleniu wyrostka robaczkowego,powikłanym zapaleniem otrzewnej i zrostem jelit. Późniejsze leczenie ambulatorjne,oraz szpitalne ze względuu na prawdopodobne błędy dietetyczne

III. Dolegliwości ze strony innych układów

1.       Dolegliwości ogólne

Pacjent w stanie ogólnym średnio dobrym, osłabiony, zgłasza ból w śródbrzuszu;

2.       Dolegliwości ze strony układu oddechowego i układu krążenia.

Nie zgłasza dolegliwości.

3.       Dolegliwości ze strony układu pokarmowego

            Wystepują : zwiększone parcie na stolec,biegunka.  Stolec zdomieszka krwii.

4.       Dolegliwości ze strony układu moczowego

                              Nie zgłasza dolegliwości

5.       Dolegliwości ze strony narządu ruchu

                                        Zmniejszona ruchomość konczyny dolnej po stronie lewej ze względu na obecność przepukliny  

                            pachwinowej

          6.   Dolegliwości ze strony skóry i tkanki podskórnej

                                    Nie zgłasza dolegliwości.                  

          7.    Dolegliwości ze strony układu płciowego

Nie zgłasza dolegliwości

IV. Przebyte choroby

a)       Choroby wieku dziecięcego – częste zapalenia płuc;

b)       Choroby wieku  późniejszego:

            Resekcja wyrostka robaczkowego;

V. Wywiad socjalno-bytowy

Pracownik umysłowy – w Białymstoku. Mieszka wraz z rodzicami w bloku w mieszkaniu 3 – pokojowym. Nie spożywa alkoholu i nie pali papierosów, Pije 1-2 kaw dzienni. Nie zażywa narkotyków.

VI. Wywiad rodzinny

Rodzice żyją – ojciec skarży sie na problemy gastryczne. Dwoje rodzeństwa  - skarżą się na problemy gastryczne.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

BADANIE STANU OGÓLNEGO:

l. Ogólne wrażenie: chory spokojny, przytomny, zorientowany w czasie i przestrzeni, zachowany kontakt słowny.

2. Ułożenie ciała: swobodne

3. Budowa ciała: asteniczna

4. Układ mięśniowy: prawidłowo rozwinięty, nie występują zaniki, przerost, ani bóle mięśni, stan napięcia mięśni obniżony;

5. Stan odżywienia:niedowaga  (BMI=17,5); policzki, dołki nad- i podobojczykowe słabo wypełnione. Stan odżywienia niedostateczny. Wzrost = 184 cm, masa;=: 60 kg.

     6.Skóra i tkanka podskórna: skóra sucha, gładka, blada o dobrej sprężystości. Odleżyn, sińców, wysypek, blizn, guzów, krążenia obocznego, nie stwierdza się; występują obrzęki podudzi.

7. Błony śluzowe jamy ustnej:  wilgotne, różowe, prawidłowo ukrwione, bez wykwitów

8. Węzły chłonne: karkowe, przyuszne, zauszne, , szyjne, nad- i podobojczykowe, pachowe, łokciowe, pachwinowe, podkolanowe są niewidoczne, niebolesne, nie powiększane.

9. Temperatura ciała: 36,7 st.C

BADANIE SZCZEGÓŁOWE:

I. Głowa i szyja

l. Głowa: czaszka średniowymiarowa, symetryczna, nie stwierdza się  bolesności opukowej, guzów oraz zmian patologicznych brak.

     2.Twarz: symetryczna, mimika zachowana, skóra twarzy zaczerwieniona, policzki wypełnione, punkty ujścia nerwów nad-, podoczodołowego oraz bródkowego niebolesne.

     3.Oczy: łuki brwiowe prawidłowo wykształcone, symetryczne, powieki nie obrzęknięte o prawidłowych ruchomości, spojówki lekko zaczerwienione, wilgotne; gałki oczne symetrycznie osadzone o zachowanej ruchomości we wszystkich kierunkach i prawidłowym napięciu;objawy Kochera, Graefego, Mobiusa, Popowa, Stellwaga ujemne, rogówki przezroczyste, źrenice okrągłe, symetryczne, odruchy źreniczne na światło, zbieżność i nastawione - prawidłowe; Oczopląsu, wytrzeszczu nie stwierdza się.

4. Nos: symetryczny, prosty,o obustronnie zachowanej drożności, brak wydzieliny; sąda wprowadzona w lewy przewód nosowy.

5.Uszy: małżowiny uszne prawidłowo wykształcone, symetryczne, brak wydzieliny z uszu, Zasinienia płatków, bólów uszu, szumów brak, wyrostki sutkowate opukowo niebolesne.

6.     Jama ustno-gardłowa:wargi barwy różowej, błona śluzowa przedsionka oraz właściwej jamy ustnej blado - różowa, wilgotna, bez nalotów, pleśniawek, ujścia ślinianek przyusznych widoczne, nie powiększone, migdałki nie wystają spod łuku podniebiennego; śluzówka dziąseł bladoróżowa, niebolesna; język prawidlowy, barwy różowej, ustawienie, wilgotność, ruchomość - prawidłowe, ślinianki podżuchwowe, przuszne i podjęzykowa niebolesne;

7.     Szyja: symetryczna,  ruchoma we wszystkich kierunkach, brak bolesności kręgosłupa szyjnego przy ruchach głowy i szyi,tętnice i żyły niewidoczne, tętnienia w dołku jarzmowym, gruczoł tarczowy nie powiększony, niebolesny,

II. Klatka piersiowa

     l. Wrażenie ogólne: klatka piersiowa symetryczna; dołki nad- i podobojczykowe  miernie wypełnione, żebra zarysowane, brodawki sutkowe symetryczne, nie wystające,.

2. Narząd oddechowy:

a) oglądaniem stwierdza się symetrię oddechową obu stron klatki piersiowej, tor oddychania brzuszny, częstość oddechów wynosi 18\min.

b) drżenie piersiowe  - prawidlowe;

c) opukiwanie daje odgłos jawny, symetryczny, granice płuc:

Ruchomość  oddechowa dolnych granic płuc wynosi 2-3 cm.

Szmer pęcherzykowy nad polami plucnymi prawidlowy,bez szmerow dodatkowych.

3. Serce i naczynia obwodowe: okolica serca niewypuklona, uderzenie koniuszkowe

niewidoczne i niewyczuwalne, opukiwaniem stwierdza się następujące granice stłumienia względnego:

Czynność serca miarowa (70 uderz. \min), tony czyste,srednio glosne, akcentacja prawidłowa, brak szmerów dodatkowych; Tętno na tętnicy promieniowej 90\min, napięte, twarde, łatwo wyczuwalne, na tetnicach obwodowych dobrze wyczuwa1ne  HR:110/80;

III. Brzuch

1. Wrażenie ogólne:

     a) oglądanie: brzuch symetryczny, przy oddychaniu obie połowy wznoszą się symetrycznie,widoczny rozstep mięśniowy o długości 4cm;

b) obmacywanie: napięcie powłok brzusznych wzmozone, palpacyjnie nieznacznie bolesny;  brzuch niewzdęty, objaw chełbotania ujemny; objawy otrzewnowe ujemne;

c) opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy, nie stwierdza się płynu w jamie brzusznej;

d) osłuchiwaniem stwierdza się znacznie osłabioną perystaltykę jelit.

2. Wątroba i pęcherzyk żółciowy:

a). oglądaniem nie stwierdza się zmian w okolicy wątrobowej;

b). obmacywanie: wątroba nie wystaje spod prawego łuku- żebrowego,  niebolesna, objawy Chełmońskiego i Murphy' ego ujemne;

3. Śledziona: niebolesna, niewyczuwalna, nie wystaje spod lewego łuku żebrowego;

4. Jelita i wyrostek robaczkowy: niebolesne, kątnica i esica niewyczuwałne,  objawy Blamberga, Rowsinga, Jaworskiego ujemne; perystaltyka zachowana; Widoczna blizna po resekcji wyrostka robaczkowego;

7. Nerki: nie widać zmian w okolicy lędźwiowej, brak obrzęków, blizn; nerki niewyczuwalne, niebolesne; objaw Goldflama obustronnie ujemny.

IV. Układ kostno-stawowyi mięsnowy

Ruchomość stosowna do wieku, ruchy czynne i bierne zachowane.

Ograniczona ruchomość konczyny dolnej po stronie lewej ze względu na obecność przepulkiny pachwinowej;

Znaczne osłabienie i męcliwośc;              .

V. Stan psychiczny i umysłowy

Chory zachowuje się spokojnie, ma zachowaną orientację i pamięć, skoncentrowany, rozmowny, mówi wyraźnie.

BADANIA DODATKOWE

USG j. brz. 30.09.2005

           Watroba,trzustka,śledziona w granicach normy; Drogi żółciowe nie poszerzone; Nerki w granicach normy; Brak wolnego płynu w jamie brzusznej; Pogrubiała do 5cm,zmieniona zapalnie ściana jelita kretego w końcowym odcinku; Otorbiony płyn w jamie otrzewnowej o wymiarach 40 x 30 mm w prawym podbrzuszu;

Badania laboratoryjne:

morfologia: HGB 10.2                           białko: całkowite 4,8...