I Klinika Chorób Dzieci
Akademii Medycznej
w Białymstoku
Historia Choroby
Imię i nazwisko: D.Ś
lat: 13
Zamieszkały : Miasto
Rozpoznanie: Komorowe zaburzenia rytmu serca
Wywiad
I. Wywiad rodzinny
Matka lat 36 nie pracuje.
Ojciec lat 37 pracuje w zakładzie mięsnym.
Rodzeństwo: Dwie siostry 2 i 10 lat, brat 14 lat.
Choroby alergiczne: brak
Choroby o znaczeniu społecznym: brak
II. Wywiad społeczny:
Mieszka w drewnianym domu, w dobrych warunkch(gorąca woda,ubikacja,w suchym i ciepłym mieszkaniu),sypia sam.
III Wywiad rozwojowy
Urodzone z ciąży drugiej, siłami i drogami natury.
Urodzony w stanie dobrym z 10 pkt. wg Apgar masa: 3800g, długość: 56 cm,
Szczepienia zgodne z kalendarzem szczepień.
IV Choroby przebyte i hospitalizacje:
Złamanie nadgarstka.
Nie miał kontaktu z chorobą zakaźną w ciągu ostatnich 3 tygodni
Aktualne dolegliwości
Dziecko lat 13 zostało przyjęte do szpitala z powodu nieprawidłowego zapisu EKG .
Chopiec wypija dziennie ok. 1-2 litry,oddaje mocz ok. 2-3 razy dziennie,stolec 1 raz dziennie. Sen dobry.
Badanie przedmiotowe
1.Stan ogólny dobry, przyjmuje dowolną pozycję ciała, zorientowany w czasie i przestrzeni.
2. Rozwój fizyczny prawidłowy
wysokość 136 cm centyl >95
ciężar ciała 27,6 kg centyl 85
3. Budowa ciała prawidłowa, proporcje zachowane, postawa prawidłowa
4. Skóra o zabarwieniu prawidłowym, czysta, na górno-przyśrodkowej powierzchni podudzia widoczna blizna( długości 3 cm, szerokości 0,5 cm),wilgotna, bez cech odwodnienia i obrzęków
5.Tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta
6.Węzły chłonne powiększone w okolicy podżuchwowej ( po stronie lewej wielkości ziarna grochu i fasoli; po prawej wielkości ziarna grochu) i szyjnej (po stronie prawej wielkości ziarna grochu), niebolesne, przesuwalne względem siebie, skóry i podłoża, skóra nad węzłami nie zmieniona.
7.Układ mięśniowy prawidłowo rozwinięty
8. Układ kostno-stawowy: klatka szewska
9.Czaszka kształtna, ciemię przednie zarośnięte, szwy zarośnięte
10.Oczy: szpary powiekowe równe, gałki oczne osadzone prawidłowo, źrenice równe, reakcja na światło, zbieżność, nastawienie- prawidłowa
11. Uszy: małżowiny prawidłowo wykształcone, wycieku nie stwierdza się, skrawki uszne niebolesne
12.Nos: przewody drożne obustronnie
13.Śluzówki jamy ustnej różowe, bez wykwitów, wilgotne
język obłożony, z białawym nalotem
podniebienie zaczerwienione
migdałki niepowiększone, nie wystają spod łuków podniebiennych, bez zalegania treści ropnej w kryptach
Zęby: Uzębienie mieszane mleczno-stałe. W przednich siekaczach górnych prawym i lewym stwierdzono próchnicę, a w pierwszym dolnym zębie trzonowym – duży ubytek.
14.Szyja: ruchomość prawidłowa
tarczyca macalna, nie powiększona
żyły szyjne prawidłowo wypełnione
15. Klatka piersiowa :budowa zniekształcona – klatka piersiowa szewska
ruchomość oddechowa prawidłowa
liczba oddechów na minutę: 24
objawów duszności nie stwierdza się
16.Serce:
uderzenie koniuszkowe: wyczuwalne w V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej lewej
granice stłumienia względnego: prawa: linia mostkowa
górna: III żebro lewa: w linii środkowoobojczykowej lewej
czynność miarowa, częstość 92/min tony I:średniogłośny, akcentacja na koniuszku
serca
II:średniogłośny, akcentacja u podstawy serca
tonów dodatkowych nie stwierdza się
szmeru skurczowego nie stwierdza się
szmeru rozkurczowego nie stwierdza się
ciśnienie na kończynie górnej lewej: 85/60
17.Płuco: odgłos opukowy prawidłowy, dolne granice płuc ustawione prawidłowo
( l. środkowoobojczykowa P VIż., L IIIż.; l.pachowa środkowa P VIIImż., L VIIIż.; l. łopatkowa P Xmż., L Xmż.)
ruchomość prawidłowa ( ok. 4 cm. po obu stronach w linii środkowoobojczykowej), szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy
szmerów dodatkowych nie stwierdza się
18. Brzuch wysklepiony na poziomie klatki piersiowej, napięcie powłok prawidłowe, przez powłoki brzuszne wyczuwa się obkurczoną okrężnicę wstępującą i poprzeczną, obmacywaniu okrężnicy towarzyszy niewielka bolesność palpacyjna,guzów i objawów wolnego płynu nie stwierdza się
Wątroba nie powiększona, brzeg gładki o prawidłowej spoistości
Śledziona nie wyczuwalna
Przepuklin nie stwierdza się
19.Narządy moczo-płciowe zewnętrzne męskie, prawidłowo wykształcone( G1 w skali Tannera), owłosienia nie stwierdza się, stanu zapalnego nie stwierdza się
20. Układ nerwowy
Budowa czaszki prawidłowa
Odchyleń od normy w zakresie nn. czaszkowych nie stwierdza się
Kończyny górne (siła, napięcie mięśniowe, odruchy głębokie) prawidłowe
Kończyny dolne (siła, napięcie mięśniowe, odruchy głębokie) prawidłowe
Objawy piramidowe (Babiński, Rossolimo, Oppenheim, inne) ujemne
Objawów oponowych nie stwierdza się
Romberg ujemny
Inne odchylenia : nie stwierdza się
Rozwój psychiczny prawidłowy
Obserwacje
3.XI.2003r.
Chłopiec w stanie ogólnym dobrym, nie gorączkuje, skarg nie zgłasza
Ciśnienie 80/65, RR 95.
W nocy budzony, zmoczył się
4.XI.2003r.
Chłopiec w stanie ogólnym dobrym, nie gorączkuje, skarży się na ból pierwszego, dolnego, lewego zęba trzonowego.
Ciśnienie 80/60, RR 90
W nocy budzony, nie zmoczył się
5.XI.2003r.
Ciśnienie 80/55, RR 92
6.XI.2003r.
Ciśnienie 85/60, RR 88
W nocy budzony o godz. 23.30, o 24.30 zwymiotował, pojawiła się też biegunka, nad ranem zmoczył się
Badania
1. Morfologia krwi z rozmazem
Ht 34% Hb11,3g% RBC 4,2mln/mm³ MCHC 33,4% PLT 205tys.
WBC 6600 NE 60,4% LY 21,6% MO 13,3%
2. Mocznik 17mg%
3. Kreatynina 0,49 mg%
4. Elektrolity
Na 137 mmola/l
K 3,89 mmola/l
Cl 99 mmola/l
5. OB 17/24
6. Glukoza 80 mg%
7. Badanie ogólne moczu
ciężar właściwy 1030 białko /-/ leu /-/ glu/-/
erytrocyty /-/
8. Osmolalność
19.00 – 643 mOsmola/kg 24.00- 410 mOsmola/kg 6.00- 820 mOsmola/kg
9. Posiew moczu – bakterii nie wyhodowano
10. USG jamy brzusznej
Wątroba,pęcherzyk żółciowy, przewód żółciowy wspólny, żyła wrotna, trzustka prawidłowe. Śledziona jednorodna, normoechogeniczna o wym. 115 mm powiększona. Przestrzeń paraaortalna nie zmieniona. Położenie, kształt, wielkość i echogeniczność kory nerek w normie. Granice korowo-rdzeniowe zachowane. Układy kielichowo-miedniczkowe nie zmienione moczowy wypełniony ok. 51 ml o niepogrubiałej ścianie. Po mikcji pęcherz moczowy pusty.
12. Cystouretrografia
Odpływów pęcherzowo-moczowodowo-nerkowych nie wykazuje. Pęcherz moczowy o gładkich obrysach ścian. Cewka moczowa radiologicznie w normie. Nie ma zalegania kontrastu w pęcherzu moczowym po mikcji
13. Uroflowmetria
Zarys krzywej regularny, dobre tempo przepływu, po mikcji bez zalegania.
Cystometria mikcyjna –faza wypełniania
Prawidłowa pojemność pęcherza moczowego.Wypieracz stabilny.próby prowokacyjne prawidłowe.
Faza wydalania
Zarys krzywej mikcyjnej nieregularny. Mikcja wspomagana tłocznią brzuszną. wysokie ciśnienie śródmikcyjne. Brak korelacji zwieraczowo- wypieraczowej. Po mikcji bez zalegania.
Wnioski: Zaburzenia korelacji zwieraczowo-wypieraczowej.
Uzasadnienie rozpoznania:
Na podstawie wyników USG, cystouretrografii, uroflowmetrii nie stwierdzono anomalii w budowie anatomicznej układu moczowego, jednakże wykazano zaburzenia korelacji zwieraczowo – wypieraczowej. Dane te zgadzają się z zebranym wywiadem i potwierdzają rozpoznanie wstępne.
Dr.Rockit