my history1.doc

BADANIE PRZEDMIOTOWE

BADANIE STANU OGÓLNEGO:

l. Ogólne wrażenie: chory spokojny, przytomny, zorientowany w czasie i przestrzeni, zachowany kontakt słowny.

2. Ułożenie ciała: swobodne

3. Budowa ciała: normosteniczna

4. Układ mięśniowy: prawidłowo rozwinięty, nie występują zaniki, przerost, ani bóle mięśni, stan napięcia mięśni stosowny do wieku.

5. Stan odżywienia: nie występuje nadwaga (BMI=25,7); policzki, dołki nad- i podobojczykowe wypełnione. Stan odżywienia dobry. Wzrost = 195 cm, masa;=: 95 kg.

     6.Skóra i tkanka podskórna: skóra sucha, gładka, barwy cielistej o dobrej sprężystości. Odleżyn, sińców, wysypek, blizn, guzów, krążenia obocznego, obrzęków nie stwierdza się.

7. Błony śluzowe jamy ustnej:  wilgotne, różowe, prawidłowo ukrwione, bez wykwitów

8. Węzły chłonne: karkowe, przyuszne, zauszne, , szyjne, nad- i podobojczykowe, pachowe, łokciowe, pachwinowe, podkolanowe są niewidoczne, niebolesne, nie powiększane. Lewy podżochwowy węzeł chłonny powiększony – wielkosci wisni, niebolesny, ruchomy.

9. Temperatura ciała: 36,7 st.C

BADANIE SZCZEGÓŁOWE:

I. Głowa i szyja

l. Głowa: czaszka średniowymiarowa, symetryczna, nie stwierdza się  bolesności opukowej, guzów oraz zmian patologicznych brak.

     2.Twarz: symetryczna, mimika zachowana, skóra twarzy zaczerwieniona, policzki wypełnione, punkty ujścia nerwów nad-, podoczodołowego oraz bródkowego niebolesne.

     3.Oczy: łuki brwiowe prawidłowo wykształcone, symetryczne, powieki nie obrzęknięte o prawidłowych ruchomości, spojówki lekko zaczerwienione, wilgotne; gałki oczne symetrycznie osadzone o zachowanej ruchomości we wszystkich kierunkach i prawidłowym napięciu;objawy Kochera, Graefego, Mobiusa, Popowa, Stellwaga ujemne, rogówki przezroczyste, źrenice okrągłe, symetryczne, odruchy źreniczne na światło, zbieżność i nastawione - prawidłowe; Oczopląsu, wytrzeszczu nie stwierdza się.

4. Nos: symetryczny, prosty,o obustronnie zachowanej drożności, brak wydzieliny; sąda wprowadzona w lewy przewód nosowy.

5.Uszy: małżowiny uszne prawidłowo wykształcone, symetryczne, brak wydzieliny z uszu, Zasinienia płatków, bólów uszu, szumów brak, wyrostki sutkowate opukowo niebolesne.

6.     Jama ustno-gardłowa:wargi barwy różowej, błona śluzowa przedsionka oraz właściwej jamy ustnej różowa, wilgotna, bez nalotów, pleśniawek, ujścia ślinianek przyusznych widoczne, nie powiększone, migdałki nie wystają spod łuku podniebiennego; śluzówka dziąseł bladoróżowa, niebolesna; język prawidlowy, barwy różowej, ustawienie, wilgotność, ruchomość - prawidłowe, ślinianki podżuchwowe, przuszne i podjęzykowa niebolesne;

7.     Szyja: symetryczna,  ruchoma we wszystkich kierunkach, brak bolesności kręgosłupa szyjnego przy ruchach głowy i szyi,tętnice i żyły niewidoczne, tętnienia w dołku jarzmowym, gruczoł tarczowy nie powiększony, niebolesny,

II. Klatka piersiowa

     l. Wrażenie ogólne: klatka piersiowa symetryczna; dołki nad- i podobojczykowe wypełnione, żebra niewidoczne, brodawki sutkowe symetryczne, nie wystające,.

2. Narząd oddechowy:

a) oglądaniem stwierdza się symetrię oddechową obu stron klatki piersiowej, tor oddychania brzuszny, częstość oddechów wynosi 18\min.

b) drżenie piersiowe  - prawidlowe;

c) opukiwanie daje odgłos jawny, symetryczny, granice płuc:

Ruchomość  oddechowa dolnych granic płuc wynosi 2-3 cm.

Szmer pęcherzykowy nad polami plucnymi prawidlowy,bez szmerow dodatkowych.

3. Serce i naczynia obwodowe: okolica serca niewypuklona, uderzenie koniuszkowe

niewidoczne i niewyczuwalne, opukiwaniem stwierdza się następujące granice stłumienia względnego:

Czynność serca miarowa (100 uderz. \min), tony czyste,sredniglosne, akcentacja prawidłowa, brak szmerów dodatkowych; Tętno na tętnicy promieniowej 100\min, napięte, twarde, łatwo wyczuwalne, na tetnicach obwodowych dobrze wyczuwa1ne  HR:130/85;

III. Brzuch

1. Wrażenie ogólne:

     a) oglądanie: brzuch symetryczny, wysklepiony nad powierzchnię klatki piersiowej, przy oddychaniu obie połowy wznoszą się symetrycznie, brak owłosienia, przepuklin, krążenia obocznego, przetok, rozstępów, tętnienia; stan kresy białej i pępka prawidłowy, ruchy robaczkowe niewidoczne, blizna po usunięciu wyrostka robaczkowego;

b) obmacywanie: napięcie powłok brzusznych prawidłowe, brak obrony mięśniowej,  brzuch niewzdęty, miękki, niebolesny, objaw chełbotania ujemny;

c) opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy, nie stwierdza się płynu w jamie brzusznej, podobnie jak w przestrzeni półksiężycowatej Traubego;

d) osłuchiwaniem stwierdza się prawidłową perystaltykę jelit.

2. Wątroba i pęcherzyk żółciowy:

a). oglądaniem nie stwierdza się zmian w okolicy wątrobowej;

b). obmacywanie: wątroba nie wystaje spod prawego łuku- żebrowego, wyczuwalna dopiero 1 cm poniżej wyrostka mieczykowatego, niebolesna, objawy Chełmońskiego i Murphy' ego ujemne;

c). opukiwanie: górna granica stłumienia wątrobowego odpowiada dolnej granicy płuca prawego;

3. Śledziona: niebolesna, niewyczuwalna, nie wystaje spod lewego łuku żebrowego;

4. Trzustka: niewyczuwalna, niebolesna, miejscowego zwiększania napięcia powłok brzusznych, przeczulicy, zaników tkanki podskórnej brak;

5. Jelita i wyrostek robaczkowy: niebolesne, kątnica i esica niewyczuwałne, appendectomia w 14 roku życia , objawy Blamberga, Rowsinga, Jaworskiego ujemne; perystaltyka zachowana;

6. Nerki: nie widać zmian w okolicy lędźwiowej, brak obrzęków, blizn; nerki niewyczuwalne, niebolesne; objaw Goldflama obustronnie ujemny.

IV. Układ kostno-stawowy

Dyskopatia w części lędźwiowej kręgosłupa, niemożność dźwigania ciężkich przedmiotów i okresowe promieniowanie do prawej nogi, w pozostałych stawach brak zwyrodnień, ruchomość stosowna do wieku, ruchy czynne i bierne zachowane.              .

V. Stan psychiczny i umysłowy

Chory zachowuje się spokojnie, ma zachowaną orientację i pamięć, skoncentrowany, rozmowny, mówi wyraźnie. Lęki iluzje, urojenia, halucynacje nie występują.