Różnicowanie
Pacjentka podaje w wywiadzie następujące dolegliwości:
1. zażółcenie powłok skórnych i białkówek z towarzyszącym świądem całego ciała,
2. ból w nadbrzuszu – okolicy podżebrowej, w dołku sercowym, o charakterze kolki, promieniujący do okolicy podłopatkowej prawej, nasilający się przy oddychaniu, w pozycji na wznak, siedzącej, przy wysiłku fizycznym, niezwiązany z przyjmowaniem pokarmów,
3. stolec odbarwiony, luźniejszy, gliniasty, mocz barwy ciemnopomarańczowej.
Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego należy w pierwszej kolejności rozważyć przyczynę żółtaczki stwierdzonej u pacjentki łącznie ze współistniejącymi bólami.
Wyżej wymienione objawy przemawiają za chorobami przewodu pokarmowego, tym nie mniej w części przypadków mogą być przejawem schorzeń innych układów, mianowicie krwionośnego – zawał tylnej lub dolno – tylnej ściany mięśnia sercowego, moczowo – kamica nerkowa ( występowanie bólu bez zażółcenia powłok ciała ).
Ze względu na silny ból różnicowanie rozpoczynamy od zawału m. sercowego, który jest bezpośrednim zagrożeniem życia. U pacjentki nie stwierdzono jednak objawów charakterystycznych dla zawału tylnej lub dolno – tylnej ściany mięśnia sercowego ( ból wieńcowy trwający dłużej niż 20 – 30 minut, nawracający, o dużym nasileniu, utrzymujący się w spoczynku, promieniujący do lewej kończyny górnej, żuchwy, lewej łopatki, towarzyszy mu uczucie lęku, poty, osłabienie, omdlenie. Na podstawie danych z wywiadu i badania przedmiotowego nie możemy w zupełności wykluczyć zawału m. sercowego. Należy więc wykonać badania dodatkowe - EKG ( nieprawidłowy załamek Q, obniżenie odcinka ST ), oznaczenie enzymów wskaźnikowych – CKMB, CKMBmass, troponina T, I, CRP, LDH, ALT, morfologia krwi obwodowej.
Zażółcenie powłok ciała oraz białkówek jest dominującym objawem występującym u pacjentki zatem ( po wykluczeniu schorzeń, które mogłyby bezpośrednio zagrażać życiu) musimy skupić swoja uwagę na przyczynach i różnicowaniu żółtaczek.
Jedynie zażółcenie powłok i białkówek może wskazywać na tło hemolityczne żółtaczki. Przeciwko jej występowaniu u pacjentki ( niedokrwistość hemolityczna, nieefektywna erytropoeza ) przemawia jasny, odbarwiony stolec i ciemny mocz ( w żółtaczce hemolitycznej stolec jest ciemny, a mocz barwy słomkowej ). Wskazane badanie ogólne moczu ( wysoka wartość urobilinogenu, brak bilirubiny ), morfologia krwi obwodowej ( znaczny wzrost bilirubiny wolnej, nieznaczny - sprzężonej ), rozmaz krwi ( retikulocytoza ), wskaźniki uszkodzenia hepatocytów – ALT, AST ( prawidłowe lub nieznacznie podwyższone ), wskaźniki zastoju – FZ w normie; LDH/HBDH poniżej 1,3, spadek haptoglobiny. Na podstawie powyższych badań i objawów u chorej wykluczono.
Za żółtaczką miąższową u pacjentki może przemawiać, poza zażółceniem, również silny ból zlokalizowany w prawym nadbrzuszu a także odbarwiony stolec i ciemny mocz. Etiologicznie jej przyczyną ( w postaci ostrej ) najczęściej jest zapalenie wirusowe, uszkodzenie toksyczne czy tez pierwotna marskość żółciowa. W przebiegu tych schorzeń występują charakterystyczne przeciwciała ( Anty-HBs w WZW czy przeciwciała przeciwmitochondrialnych – AMA w pierwotnej marskości), których u pacjentki nie stwierdzono. Dla wykluczenia musimy uzupełnić jednak diagnostykę o inne badania laboratoryjne. Wskazane badanie ogólne moczu ( obecność bilirubiny i urobilinogenu ), morfologia krwi obwodowej ( znaczny wzrost bilirubiny wolnej, w mniejszym stopniu - sprzężonej ), wskaźniki uszkodzenia hepatocytów – ALT, ASP znacznie podwyższone, wzrost GGTP, Fe, wskaźniki zastoju – FZ prawidłowa lub nieznacznie podwyższona. Na podstawie powyższych badań i objawów u pacjentki wykluczono.
Za żółtaczką zastoinową – cholestatyczną ( mechaniczna – pozawątrobowa: nowotwory, torbiele, kamienie żółciowe; niemechaniczna – śródwątrobowa: niektóre leki, alkohol, ciąża , marskość wątroby, stany pooperacyjne ) przemawia występujący jasny stolec, ciemny mocz oraz bóle w nadbrzuszu. Dane z wywiadu i badania przedmiotowego wskazują na ten rodzaj żółtaczki. Potwierdzenia poszukujemy w badaniach dodatkowych. Wskazane badanie ogólne moczu ( obecna bilirubina, brak urobilinogenu ), morfologia krwi ( nieznaczny wzrost bilirubiny wolnej, znaczny sprzężonej ), wskaźniki uszkodzenia hepatocytów – ALT, ASP prawidłowe lub nieznacznie podwyższone, wzrost GGTP, wskaźniki zastoju – FZ znacznie podwyższona, USG ( złogi ).
Guzy wątrobowe u pacjentki ( wewnątrzwątrobowe, tkanek okołowątrobowych – rak głowy trzustki, wewnątrz przewodów żółciowych, pasożyty ) wykluczono na podstawie nie występowania charakterystycznych objawów - szybka utrata masy ciała oraz badań dodatkowych ( morfologia krwi obwodowej - niedokrwistość, znaczne podwyższenie OB, wskaźniki CRP, a - fetoproteiny ) i badań obrazujących ( USG jamy brzusznej, TK, NMR ).
Zakażenie pasożytami wykluczono u chorej na podstawie wywiadu i badań dodatkowych ( Echinococcus granulosus – w USG stwierdza się torbiele bąblowcowe uciskające na miąższ, obecność we krwi przeciwciał przeciwbąblowcowych; Fasciola hepatica, Giardia lamblia – objawy dyspeptyczne, obecność cyst lub trofozoitów w kale, treści jelita cienkiego, koproantygenu GSA – 65; Ascaris lumbricoides – w fazie brzusznej - bóle, napady kolki żółciowej, w fazie płucnej: suchy, męczący kaszel, eozynofilia, obecność jaj w kale ).
Objawy przedmiotowe występujące u chorej mogą również sugerować stenozę lub dyskinezę zwieracza Oddiego. Jednak na podstawie cholangiografii, scyntygrafii wątroby i dróg żółciowych oraz najważniejszego badania ECPW możemy wykluczyć te jednostkę chorobową ( brak poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego, przedłużenia czasu utrzymywania się środka kontrastowego w świetle przewodu żółciowego, podwyższenia napięcia spoczynkowego w obrębie zwieracza ).
Objawy zgłaszane przez pacjentkę mogą sugerować pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych ( żółtaczka ze świądem, ból w nadbrzuszu, podwyższone wartości we krwi bilirubiny, ASP, ALT ). Różnicuje się na podstawie wyników ECPW, NMR, które nie potwierdziły tej jednostki chorobowej.
Ze względu na przebyty zabieg cholecystektomii laparoskopowej rozważa się obecność powikłań w postaci: zespołu długiego kikuta przewodu pęcherzykowego, bakteryjnych ropni wątroby, krwiaka, pozostawienia złogu w przewodach żółciowych.
Objawy wolno narastającej kolki żółciowej mogą wskazywać na zespół długiego kikuta przewodu pęcherzykowego, który związany jest z zapaleniem pozostawionego po operacji kikuta przewodu pęcherzykowego, z następowym wtórnym zwężeniem dróg żółciowych. Różnicuje się na podstawie USG, cholangiografii, morfologii krwi obwodowej ( leukocytoza) – badania nie potwierdzające.
Objawy kolki żółciowej u chorej mogą dawać również pooperacyjne bakteryjne ropnie wątroby oraz krwiaki przy ucisku na drogi żółciowe. Wykluczone na podstawie USG, TK, NMR, badania serologicznego.
Pozostawienie złogu w drogach żółciowych powoduje ataki kolki żółciowej przypominające dolegliwości, które pacjentka odczuwała przed zabiegiem. Różnicuje się na podstawie USG, TK, NMR, ECPW, ECPW / SE.
Jeżeli wykonane badania wykluczają powyższe choroby, można wziąć pod uwagę zażółcenie powłok skórnych i białkówek jedynie jako objaw towarzyszący, niezwiązany bezpośrednio z bólem, będący wyrazem równolegle toczącego się procesu chorobowego w drogach żółciowych, wówczas należy poszukać przyczyny bólu w nadbrzuszu.
Za występowaniem kamicy nerkowej u chorej przemawia ból o podobnym charakterze, również promieniujący do pleców. Cechami różnicującymi jest promieniowanie bólu w kamicy do podbrzusza, warg sromowych, uczucie parcia na mocz, oddawanie moczu w małych ilościach, czego u pacjentki nie stwierdzono. Nudności, wymioty, wzdęcia, zatrzymanie gazów są objawami występującymi w obu jednostkach klinicznych. Wskazane badanie ogólne moczu ( znaczna erytrocyturia, leukocyturia, bakteriuria, niewielki białkomocz ), USG układu kielichowo - miedniczkowego ( cienie złogów w miedniczkach nerkowych, zastój w miedniczkach nerkowych ), urografia, morfologia krwi obwodowej nie potwierdzają kamicy u chorej.
Ból umiejscowiony w nadbrzuszu, w okolicy nadpępkowej może również świadczyć o chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy. U pacjentki nie miał on jednak charakteru gniotącego, świdrującego, kurczącego, palącego, przeszywającego lub rozdzierającego, nawracającego w okresie wiosennym lub jesiennym, nie występował 0,5h po posiłku ( jak we wrzodzie żołądka ), ani 2 – 3 godziny po posiłku (jak we wrzodzie dwunastnicy), nie budził chorej ze snu, nie występowały wymioty fusowate. Wskazane endoskopia przewodu pokarmowego również nie potwierdza tła wrzodowego dolegliwości.
U pacjentki nie stwierdzono również objawów typowych dla żółciopochodnego zapalenia błony śluzowej żołądka ( ciągły ból w nadbrzuszu, nie charakterystyczny o typie dyspeptycznym, krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego ). Wskazana endoskopia nie potwierdza takiego rozpoznania.
U chorej nie stwierdzono tez objawów charakterystycznych dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jakie występuje u pacjentów z nietypową jego lokalizacją ( nagłe, ciągłe, stopniowo narastające bóle w nadbrzuszu, mdłości, wymioty, gorączka, bolesność uciskowa w punkcie MacBurney’a, obrona mięśniowa ). Bóle występujące u pacjentki miały inny charakter . Wskazane USG, RTG, morfologia krwi obwodowej wyklucza ten typ zapalenia.
Ból o charakterze kolki w prawym nadbrzuszu występujący u chorej skłaniają nas do uwzględnienia choroby Leśniowskiego – Crohna. U pacjentki nie występują jednak inne objawy tej choroby a mianowicie biegunka, wzdęcia, niewysoka gorączka, z okresami zaostrzeń i remisji. Wskazane morfologia krwi obwodowej, endoskopia, USG brzuszne, przezodbytnicze, badanie radiologiczne – wlew doodbytniczy, biopsja nie potwierdzają tej choroby.
Ból w nadbrzuszu oraz zażółcenie białkówek u pacjentki może sugerować również ostre zapalenie trzustki. Jednak w tej jednostce ból ma charakter nagły, jest silnego, opasujący cale nadbrzusze, często promieniujący do kręgosłupa, z towarzyszącymi wymiotami nie przynoszącymi ulgi, osłabieniem lub brakiem perystaltyki, wzmożonym napięciem powłok brzusznych ( tzw. „gumowy brzuch ” ), przyspieszeniem częstości serca, zaburzonymi stanami świadomości ( encefalopatia trzustkowa ), czego u chorej nie stwierdzono. Aby całkowicie wykluczyć tę jednostkę wskazane jest oznaczenie enzymów wskaźnikowych – a - amylaza, lipazy, CRP i wykonanie morfologii krwi obwodowej ( leukocytoza ).
Rozpoznanie wstępne:
Infarctus myocardii cordis susp.
Pancreatitis acuta susp.
Ulcus ventriculi et duodeni
Colica biliaris susp.
Colica renalis susp.
Morbus Crohni susp.
Apendicitis susp.
Stenosis ductii hapatici susp.
Tumor hepatici susp.
Status post cholecystectomiam
Zalecane badania dodatkowe:
Morfologia krwi obwodowej
OB, CRP
Enzymy wątrobowe, trzustkowe
Badanie ogólne moczu i kału na obecność jaj pasożytów
EKG i markery zawału m. sercowego
USG jamy brzusznej, RTG jamy brzusznej, TK, NMR, ECPW
Endoskopia górnego i dolnego odcinka ukł. pokarmowego
Dr.Rockit