Informacja o zapoznaniu pracownika z ryzykiem zawodowym.PDF

(81 KB) Pobierz
ANH 01 NEW.indb
Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka” sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 5
Marzec 2006
Dokumentacja bhp
Informacja o zapoznaniu pracownika z ryzykiem zawodowym
A
B
..........................................................................................
(nazwa firmy)
.......................................................................................
(nazwa komórki organizacyjnej)
C
Owiadczenie
D
Owiadczam, e zostaam/zostaem zapoznana/zapoznany z zagroeniami i ryzykiem zawodowym zwizanym
z wykonywanymi czynnociami na moim stanowisku pracy. Przyjmuj do wiadomoci zakres i rol wdroonych
do stosowania barier. Jestem wiadoma/wiadomy, e niestosowanie wdroonych barier powoduje wzrost
ryzyka zawodowego – zwiksza prawdopodobiestwo zaistnienia wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.
E
F
Imi i nazwisko pracownika
Stanowisko pracy (czynnoci)
1
Data
Podpis
G
H
Ocena ryzyka zawodowego:
2
..........................................................................
Data
Podpis
I
Informacj przekaza:
3
...................................................................................
J
K
L
Ł
M
N
O
P
R
S
Ś
T
U
W
Z
1 – stanowisko pracy, na którym wykonywana jest praca (niezależnie od stanowiska etatowego) lub wszystkie rodzaje prac, przy których
zatrudniony jest zainteresowany,
2 – wynik oceny dopuszczalności ryzyka zawodowego zgodnie z przyjętą w firmie metodą tej oceny,
3 – imię, nazwisko i stanowisko służbowe osoby przekazującej niniejszą informację
Ź
Ż
Prenumeratę „SPECJALISTY ds. BHP” zamówisz faksem: 0 22 617 60 10, e-mailem: specjalistadsbhp@wip.pl lub pocztą: Wydawnictwo „Wiedza i Praktyka” sp. z o.o., ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa
Bezpłatny „Elektroniczny Serwis dla Specjalistów ds. bhp” zamówisz na naszej stronie internetowej: http://www.specjalistadsbhp.pl
19230224.019.png 19230224.020.png 19230224.021.png 19230224.022.png 19230224.001.png 19230224.002.png 19230224.003.png 19230224.004.png 19230224.005.png 19230224.006.png 19230224.007.png 19230224.008.png 19230224.009.png 19230224.010.png
Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka” sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
Dokumentacja bhp
SPECJALISTA ds. BHP
Nr 5
Marzec 2006
A
Informacja pracodawcy o ryzyku zawodowym zwizanym z prac w zakadzie pracy
1
B
Informuj, e w zakadzie pracy ...............................................................................................................................,
C
przy wykonywaniu pracy w ......................................................................................................................................:
(komórka organizacyjna firmy)
D
1) na nastpujcych stanowiskach pracy:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................;
(wszystkie stanowiska pracy, na których zainteresowany wykonuje zadania subowe)
E
F
G
H
I
J
2) wystpuje ryzyko zawodowe wynikajce z nastpujcych zagroe:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
w stopniu
K
L
Ł
M
N
2 ;
(znaczce zagroenia zawodowe, wystpujce na stanowiskach pracy wymienionych w pkt 1)
O
3) naley stosowa nastpujce zasady ochrony przed tymi zagroeniami:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
(rodzaje rodków profilaktycznych – w ostatecznoci rodków ochrony indywidualnej – które obowizkowo naley stosowa,
w celu zmniejszenia ryzyka zawodowego)
P
R
S
Ś
T
U
Przyjam/przyjem do wiadomoci:
............................................................ .................................................................
(data i podpis pracownika) (podpis pracodawcy lub osoby upowanionej
do skadania owiadcze w jego imieniu)
W
Z
Ź
1 – informacja może być ogłoszona w trybie przyjętym w zakładzie pracy w celu podania do wiadomości pracownikom lub przekazana
poszczególnym pracownikom na piśmie za pisemnym pokwitowaniem odbioru złożonym do akt osobowych pracownika, może być również
zamieszczona w regulaminie pracy (art. 104 1 pkt 8 Kodeksu pracy),
2 – niepotrzebne skreślić
Ż
Prenumeratę „SPECJALISTY ds. BHP” zamówisz faksem: 0 22 617 60 10, e-mailem: specjalistadsbhp@wip.pl lub pocztą: Wydawnictwo „Wiedza i Praktyka” sp. z o.o., ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa
Bezpłatny „Elektroniczny Serwis dla Specjalistów ds. bhp” zamówisz na naszej stronie internetowej: http://www.specjalistadsbhp.pl
dopuszczalnym/niedopuszczalnym
19230224.011.png 19230224.012.png 19230224.013.png 19230224.014.png 19230224.015.png 19230224.016.png 19230224.017.png 19230224.018.png
Zgłoś jeśli naruszono regulamin