Charakterystyka usprawniania chorych w poszczególnych okresach rehabilitacji.pdf

Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 1

PRACA POGLĄDOWA

Krystyna Klimaszewska, Elżbieta Krajewska-Kułak, Barbara Jankowiak,

Hanna Rolka, Krystyna Kowalczuk, Katarzyna Krajewska

Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego Akademii Medycznej w Białymstoku

Charakterystyka usprawniania chorych

na udar mózgu w poszczególnych

okresach rehabilitacji

Characteristic of rehabilitation of patients with cerebral stroke

in particular stages of rehabilitation process

ABSTRACT

Seventy thousand people suffer annually from cerebral stroke in Poland. 40% of these patients die within the first month, and

60% during the first year after stroke. In the group of those who survived the stroke, 60% remain kinetically disabled. Poland

is among countries where the mortality rate due to cerebral stroke is one of the highest in Europe. One third of people with

cerebral stroke who survive the first month remain disabled and require care.

Performed research and experiments contributed for better understanding of the pathophysiology of ischaemia. The notion of

a so called “therapeutic window” has been introduced. It covers the first several hours starting from the initial symptoms of

a stroke when proper medication and quickly implemented rehabilitation may save inactive neurons and thus decrease the

area of necrosis. That is why rehabilitation plays an ever more significant role in the complex treatment and prevention of

a repeated stroke. The significance of rehabilitation is even greater due to the fact that currently there is no medication that

would be fully efficient in treating cerebral stroke and its consequences.

The aim of the study was to provide a profile of cerebral stroke patients’ rehabilitation, and divide it according to time and individual

stages.

KEY WORDS: rehabilitation, cerebral stroke, self-care, nurse

STRESZCZENIE

Rocznie na udar mózgu w Polsce zapada 70 tys. osób, z czego 40% umiera w ciągu pierwszego miesiąca po udarze,

a w ciągu roku 60%, natomiast w grupie chorych, którzy przeżyli udar, 60% pozostaje niesprawnych ruchowo. Polska należy

do krajów, w których współczynnik umieralności z powodu udaru mózgu należy do największych w Europie.

Jedna trzecia osób z udarem mózgu, którzy przeżyją pierwszy miesiąc choroby jest niepełnosprawna i wymaga opieki innych

osób. Prowadzone liczne badania doświadczalne i eksperymenty na modelach udarów pozwoliły na lepsze poznanie

i zrozumienie patofizjologii niedokrwienia. Pojęcie tzw. okna terapeutycznego obejmuje kilka pierwszych godzin od początko-

wych objawów udaru, w którym zarówno odpowiednia farmakoterapia, jak i szybkie wdrożenie rehabilitacji mogą uratować

nieczynne neurony i przez to zmniejszyć obszar martwicy. Dlatego coraz większą rolę w kompleksowym leczeniu i profilakty-

ce ponownego udaru odgrywa rehabilitacja. Znaczenie rehabilitacji jest tym większe, że dotychczas nie wprowadzono leków,

które byłyby w pełni skuteczne w leczeniu udarów i jego następstw.

Celem niniejszej pracy była charakterystyka rehabilitacji osób z udarem mózgu oraz dokonanie jej podziału ze względu na

czas i poszczególne okresy.

SŁOWA KLUCZOWE: rehabilitacja, udar mózgu, samoobsługa, pielęgniarka

Adres do korespondencji:

Mgr Krystyna Klimaszewska

Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego AMB

ul. Skłodowskiej 7A, 15–096 Białystok

Tel.: (+48 85) 748 55 28

e-mail: zpo@amb.edu.pl

Annnales Academiae Medicae Silesiensis 2006, 60, 1, 41–46

ISSN 0208–5607

Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 1

Wstęp

stąpieniu choroby. Należy także wyeliminować wszystkie

inne czynniki ryzyka udaru. Ważne jest, aby po udarze

podjąć natychmiastową rehabilitację [7].

Wyróżnia się 4 zasadnicze postacie udaru niedokrwien-

nego:

— przemijający — udar niedokrwienny najczęściej pocho-

dzenia naczyniowego, trwający krótko (od kilku mi-

nut do kilku godzin), nie dłużej jednak niż 24 godziny

(TIA, transient ischaemic attack ); stanowi stan zagro-

żenia udarem;

— odwracalny — udar niedokrwienny, w którym objawy

ogniskowe utrzymują się od kilku dni do 3–4 tygodni

(RIND, reverse ischaemic neurologic deficit ), wskazu-

je, że nie doszło do zawału mózgu;

— udar postępujący (PS, progressive stroke ) — objawy nie-

dokrwienne rozwijają się stopniowo, prowadzą do za-

wału tkanki mózgowej; mogą one w późniejszym cza-

sie ustąpić lub zmniejszyć się, ale najczęściej pozostają;

— udar dokonany — dochodzi do nieodwracalnych zmian

w tkance mózgowej, a objawy kliniczne nie cofają się

całkowicie (CS, complete stroke ); w tym przypadku do-

chodzi do zawału mózgu [8, 9].

U chorego można podejrzewać wystąpienie udaru, gdy

obserwuje się:

— coraz większe zaburzenia świadomości;

— niepokój, lęk, zakłócenia oddychania lub brak odde-

chu, zimny pot;

— jednostronne wykrzywienie twarzy; często obniża się

kącik ust po tej stronie, po której porażona jest koń-

czyna;

— bardzo silne, nagłe bóle głowy, które wcześniej nie wy-

stępowały;

— zawroty głowy, niemożność utrzymania równowagi,

zwykle także w pozycji siedzącej;

— zaburzenia wzroku (częste podwójne widzenie), mowy

(mówienia i rozumienia);

— porażenie kończyn, niedowłady, paraliż jednostronny

(najczęściej udar następuje w lewej półkuli, co prowa-

dzi do paraliżu prawej strony ciała);

— zaburzenia czucia (znieczulenie jednej połowy ciała)

[10].

Objawy przemijającego niedokrwienia mózgu są trud-

niej widoczne i ustępują w ciągu doby [10].

Ponad połowa pacjentów, u których dochodzi do wy-

stąpienia udaru mózgu, ma w wywiadzie jeden lub więcej

TIA; ich rozpoznanie i leczenie może zapobiec wystąpie-

niu udaru mózgu [11].

Jednym z najistotniejszych elementów postępowania z

pacjentem po udarze mózgu jest zapewnienie ciągłej, kom-

pleksowej i dostosowanej do możliwości chorego rehabi-

litacji psychoruchowej [12].

Według definicji, rehabilitacja to proces, dzięki które-

mu ludzie niepełnosprawni z powodu udaru mózgu czy

innej choroby odzyskują możliwości funkcjonowania lub

— gdy pełne ich przywrócenie nie jest możliwe — uzy-

skują optymalne szanse fizyczne, umysłowe, socjalne i za-

Udar mózgu według Światowej Organizacji Zdrowia

jest chorobą, w której na skutek zaburzeń krążenia wystę-

puje nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynno-

ści mózgu utrzymujące się ponad 24 godziny i mogące pro-

wadzić do śmierci [1].

Jest to jeden z najważniejszych problemów zdrowot-

nych współczesnego świata, gdyż stanowi 3. co do często-

ści przyczynę śmierci na świecie (po chorobach serca i no-

wotworach), a w Polsce 4. (po wypadkach) [2]. W Europie

rocznie na udar mózgu zapada milion osób, z czego 1/3

umiera w ciągu roku, a 1/3 z tych, które przeżyją udar,

pozostaje na stałe inwalidami [2].

W Polsce według raportu Zespołu Ekspertów Narodo-

wego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu re-

jestruje się 60 000 nowych udarów rocznie [3]. Ryzyko

wystąpienia udaru każdego typu wzrasta wykładniczo

z wiekiem [4]. Z danych wynika, że ryzyko wystąpienia uda-

ru mózgu w ciągu roku u młodych osób wynosi 1 na

30 000, podczas gdy u osób w wieku 75–85 lat 1 na 45, a u

jeszcze starszych 1 na 30.

W krajach wysoko rozwiniętych wśród pacjentów, któ-

rzy przeżyli udar, 31–50% jest niesamodzielnych, a 17–

–25% przebywa pod stałą opieką długoterminową, nato-

miast w Polsce współczynnik inwalidztwa wynosi 70% [4].

Zapadalność na udar mózgu w Polsce utrzymuje się na

średnim poziomie europejskim i wynosi 177 przypadków

na 100 000 mężczyzn i 125 przypadków na 100 000 kobiet

[3], natomiast umieralność chorych z udarem należy do

największych w Europie i wynosi 106 przypadków na

100 000 mężczyzn i 79 na 100 000 kobiet [3]. Dane epide-

miologiczne wykazują, że 30% osób umiera w wyniku uda-

ru w ciągu pierwszego miesiąca od zachorowania, a 30–

–40% chorych, którzy przeżyją ostrą fazę udaru, wymaga

stałej opieki. Ocenia się, że 50% pacjentów po udarze od-

zyskuje niemal pełną sprawność.

Osobnicze i społeczne znaczenie choroby wynika za-

tem z częstego występowania udarów — zwłaszcza u osób

starszych, nierzadko już samotnych, z dużej, 40-procento-

wej wczesnej śmiertelności, a także zwykle znacznie nasi-

lonego inwalidztwa poudarowego (w około 50% udarów),

które czynią ten zespół główną przyczyną kalectwa i bra-

ku samodzielności inwalidów [5].

Udary mózgu stanowią więc ważny problem społeczny

wymagający dokładnej diagnostyki i odpowiedniego lecze-

nia oraz powszechnego stosowania profilaktyki. Decydu-

jące znaczenie ma eliminacja czynników ryzyka [6].

Udar do niedawna traktowano jako stan beznadziej-

ny. Jednak chorobę tę można leczyć. Wczesne przyjęcie

pacjenta do szpitala i zastosowanie odpowiedniej terapii

ratuje życie wielu osobom i chroni tych, którzy przeżyli,

przed inwalidztwem. Udar mózgu coraz częściej nazywa

się „atakiem mózgu”, co sugeruje konieczność natychmia-

stowego leczenia. Bardzo często zdarzają się nawroty uda-

ru mózgu. Po pierwszym udarze należy więc zastosować

odpowiednie leczenie, aby zapobiegać powtórnemu wy-

Krystyna Klimaszewska i wsp., Rehabilitacja chorych na udar mózgu

Rehabilitacja chorych na udar mózgu

wodowe oraz mogą powrócić do odpowiedniego środowi-

ska, zgodnie ze swoim wyborem. Z tej definicji wynika, że

rehabilitacja to coś więcej niż usprawnianie ruchowe

i poprawa funkcji osoby niepełnosprawnej. W jej zakres

wchodzą wszystkie elementy wpływające na jakość życia,

łącznie z przywróceniem wzajemnych stosunków między

chorym, jego rodziną i przyjaciółmi. Rehabilitacja obej-

muje więc, poza sprawnością fizyczną, sferę psycholo-

giczną, emocjonalną, socjalną.

Chory po przebytym udarze oczekuje, że w wyniku re-

habilitacji osiągnie maksymalny stopień samodzielności

fizycznej i psychicznej. Osoba taka powinna dążyć do uzy-

skania niezależności funkcjonalnej nie tylko w środowi-

sku szpitala, ale przede wszystkim w domu i w swojej gru-

pie społecznej. Oznacza to, że terapia powinna obejmo-

wać każdy aspekt życia, stając się częścią rutynowych za-

jęć, nie powinna natomiast mieć formy wyodrębnionych

ćwiczeń wykonywanych 2–3 razy tygodniowo [13].

Można powiedzieć, że rehabilitacja to sposób „napra-

wiania” skomplikowanego urządzenia, jakim jest organizm

ludzki uszkodzony przez chorobę. Jej celem jest przywró-

cenie jego prawidłowego funkcjonowania [14, 15].

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie metod

usprawniania osób z udarem mózgu z uwzględnieniem

specyficznych cech rehabilitacji w zależności od momen-

tu wystąpienia udaru.

W prezentowanej pracy skoncentrowano się głównie

na analizie wybranego piśmiennictwa z lat 1986–2004

z zakresu występowania, profilaktyki, rozpoznawania i re-

habilitacji pacjentów po udarach mózgu.

Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn niepełno-

sprawności w populacji dorosłych. Rehabilitacja pacjentów,

którzy doznali udaru mózgu, jest bardzo ważnym etapem w

procesie leczenia. W większości przypadków jest to postę-

powanie czasochłonne, kosztowne oraz wymagające wiedzy

i znacznych umiejętności. Rehabilitacja stanowi czynny

i ciągły proces, który rozpoczyna się w czasie hospitalizacji

i trwa również po powrocie pacjenta do domu [16].

wichnięciu w stawie barkowym, przykurczom i zesztywnie-

niom stawów, odleżynom, zakrzepicy żył głębokich) [10].

Prawidłowa pielęgnacja ma decydujący wpływ na dal-

szy przebieg rehabilitacji i stan chorego. W zakres czyn-

ności pielęgniarki w początkowym okresie udaru poza

zwykłymi obowiązkami (dbałość o czystość ciała, drożność

dróg oddechowych czy karmienie) wchodzi również pra-

widłowe ułożenie chorego zapobiegające odleżynom i przy-

kurczom. Do zabiegów pielęgnacyjnych najlepiej służy pła-

skie, równe łóżko wyposażone w materac przeciwodleży-

nowy z łamanym leżem i z możliwością regulowania wyso-

kości. Obracanie chorego połączone ze zmianą pozycji wy-

konuje się co 2–3 godziny z uwzględnieniem ułożenia na

plecach, na zdrowym i porażonym boku oraz na brzuchu.

W celu utrzymania odpowiedniej pozycji stosuje się do-

datkowe poduszki, wałki, woreczki z piaskiem i różnego

kształtu podkładki. Istotne jest również ustawienie łóżka,

aby stolik przyłóżkowy i dostęp do pacjenta zawsze był

możliwy (poza konieczną pielęgnacją) od strony niedo-

władnej (porażonej). W porażeniu połowiczym chory le-

żący trzyma kończynę górną przywiedzioną i zgiętą w sta-

wie łokciowym, przedramię w lekkim nawróceniu, nad-

garstek i palce łącznie z kciukiem zgięte. Kończyna dolna

jest zwykle lekko zgięta w stawie biodrowym i kolanowym,

przywiedziona i skręcona na zewnątrz, stopa zgięta w kie-

runku podeszwowym i odwrócona. Pozostawienie pora-

żonych kończyn w tak niekorzystnym ułożeniu przy znie-

sionej albo ograniczonej ruchomości w stawach i zaburzo-

nej regulacji napięcia mięśni prowadzi nieraz w ciągu kil-

ku dni do trwałego skrócenia mięśni i zesztywnień stawo-

wych. Ułożenie pośrednie zapewniające równowagę inner-

wacyjną wszystkich grup mięśniowych najlepiej sprzyja roz-

luźnieniu mięśni wykazujących skłonność do przykurczów

i stanowi dogodną pozycję wyjściową do ruchów biernych

początkujących reedukację czynności ruchowych [18].

Kończynę górną układa się z odwiedzonym ramieniem

(65°–90°) i odwróconym przedramieniem, wykorzystując

specjalne poduszki, a w razie potrzeby ortezę czasową (np.

łuskę). Przy przedłużającym się obniżonym napięciu mię-

śni wskazane jest podparcie pod łopatką, a w późniejszym

okresie zawsze temblak, co ma podstawowe znaczenie

w profilaktyce podwichnięcia w stawie barkowym i uszko-

dzenia stożka rotatorów. Nadgarstek powinien pozosta-

wać w lekkim zgięciu grzbietowym, podobnie jak palce,

a kciuk w przeciwstawieniu umożliwiającym trzymanie

w ręce niewielkiego wałka lub piłeczki.

Kończynę dolną układa się w ułożeniu wyprostnym,

nieznacznie zgiętą w stawie kolanowym (ok. 5°–10°) i skrę-

coną lekko na zewnątrz. Stopę podpiera się pod kątem

prostym i zabezpiecza przed uciskiem kołdry za pomocą

poduszek, łusek czy worków z piaskiem. Korzystne jest

podłożenie specjalnych podkładek lub futrzanych podu-

szeczek pod części ciała najbardziej narażone na ucisk

(pięty, kość krzyżowa, potylica, łokcie). W początkowym

okresie wiotkiego niedowładu kończyn ułożenie ich w po-

średniej pozycji nie nastręcza większych trudności [18].

Okres profilaktyki funkcjonalnej i wczesnej

rehabilitacji szpitalnej (1–21 dni)

Celem profilaktyki funkcjonalnej jest przygotowanie

narządu ruchu do optymalnego odzyskania ruchów czyn-

nych użytecznych [17]. Każdego chorego prowadzi się tak,

jakby miał odzyskać pełną sprawność.

W pierwszej fazie leczenia udaru mózgu usprawnianie

jest równoznaczne z intensywną opieką pielęgniarską i le-

karską. Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności

dróg oddechowych i wentylacji płuc oraz wyrównanie zabu-

rzeń krążenia. Intensywną farmakoterapię i pielęgnację

łączy się z profilaktyką funkcjonalną, która uwzględnia: uło-

żenie funkcjonalne kończyn, zmiany pozycji ciała, ćwicze-

nia bierne, czynno-bierne i oddechowe, zapobieganie po-

wikłaniom ogólnym (zapalenie płuc, zakażenia układu mo-

czowego), zapobieganie powikłaniom miejscowym (pod-

Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 1

We wczesnej fazie leczenia udaru mózgu zabiegi reha-

bilitacyjne ściśle łączą się z intensywną opieką lekarską

i pielęgniarską oraz mają na celu ograniczenie powstawa-

nia nieprawidłowych stereotypów ruchowych, a także prze-

ciwdziałanie groźnym powikłaniom ogólnoustrojowym

(odoskrzelowe zapalenie płuc, zaburzenia połykania, za-

każenia dróg moczowych, odleżyny, przykurcze, zakrze-

pica żył głębokich). Szybkie uruchamianie i stawianie pa-

cjenta, odwracanie, pozycje drenażowe, ćwiczenia bierne

zwłaszcza porażonych kończyn, ćwiczenia naczyniowe,

zakaz iniekcji do kończyn niedowładnych oraz pończochy

ze stopniowym uciskiem zapobiegają groźnym (nawet dla

życia) powikłaniom zakrzepowo-zatorowym [19].

Szczególnej troski wymaga utrzymanie drożności dróg

oddechowych oraz wyrównanie zaburzeń krążenia. Nie-

którzy pacjenci wskutek niedowładu mięśni gardła i krta-

ni mogą mieć trudności w połykaniu pokarmu i śluzowej

wydzieliny z dróg oddechowych, dlatego w celu uchronie-

nia ich przed zachłyśnięciem i wtórnym zapaleniem płuc

wymagają częstego odsysania śluzu oraz dużej ostrożno-

ści przy karmieniu. Jak najwcześniejsza diagnostyka za-

burzeń mowy i połykania oraz dostosowane do możliwo-

ści pacjenta odżywianie i utrzymanie równowagi kwaso-

wo-zasadowej zapobiegają powikłaniom oskrzelowo-płuc-

nym, a jednocześnie umożliwiają prawidłowe odżywianie,

podawanie leków i profilaktykę niedoboru niezbędnych

składników pokarmowych [20]. W profilaktyce powikłań

płucnych stosuje się również ćwiczenia oddechowe wyko-

nywane kilka razy dziennie, częstą zmianę pozycji oraz

pozycje drenażowe płatów, a nawet segmentów płucnych.

U pacjentów pozostających w stanie ciężkim powinno się

wykonywać bierną gimnastykę oddechową, jednak należy

pamiętać, aby unikać wzmożonej pracy tłoczni brzusznej,

zwłaszcza u chorych po krwotokach mózgowych; należy

też unikać nadmiernej wentylacji u osób z epizodami

drgawkowymi.

W ostrym okresie udaru ważne jest również regularne

opróżnianie pęcherza moczowego. Wykonuje się to po-

przez kilkakrotne w ciągu doby cewnikowanie w warun-

kach pełnej sterylności lub założenie cewnika na stałe.

W tym ostatnim przypadku należy jednak bezwzględnie

kilka razy w ciągu doby prowadzić ćwiczenia pęcherza mo-

czowego poprzez zaciskanie cewnika. Trzeba też jak naj-

szybciej próbować uniezależnić chorego od cewnika i do-

datkowo prowadzić, na ile jest to możliwe, ćwiczenia mię-

śni dna miednicy i tłoczni brzusznej. Większość chorych

odzyskuje kontrolę nad pęcherzem z chwilą rozpoczęcia

pionizacji i nauki chodzenia [21].

Chorych w dobrym stanie ogólnym po wykonaniu nie-

zbędnych badań diagnostycznych powinno się uruchamiać

już od 2., a nawet 1. doby po wystąpieniu udaru. U przy-

tomnych pacjentów pionizację można rozpocząć już na

drugi dzień. Początkowo robi się to przez unoszenie wez-

głowia łóżka, następnie sadzanie ze spuszczonymi noga-

mi i stanie w balkoniku pachowym. W każdym z tych eta-

pów należy mieć na uwadze kontrolę tętna i ciśnienia tęt-

niczego [21]. Usprawnianie zawsze należy rozpoczynać od

nawiązania możliwie najlepszego kontaktu z pacjentem,

cierpliwego i dostosowanego do jego możliwości poznaw-

czych podawania instrukcji oraz komentowania wykony-

wanych ćwiczeń, ich znaczenia i konieczności.

Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się z obniżonym

napięciem mięśniowym; celowe jest więc stałe pobudza-

nie aktywności ruchowej kończyn zdrowych, utrzymanie

pełnego zakresu ruchów w porażonych kończynach oraz

stosowanie ułożeń ciała zapobiegających w późniejszym

okresie niekorzystnemu rozwojowi nadmiernej spastycz-

ności. W okresie obniżonego napięcia mięśni stosuje się

masaż pobudzający ogólną trofikę mięśni. Dobre efekty

daje masaż w formie głaskania zwłaszcza między 5. a 10.

dniem po udarze. Istotne jest stosowanie wybranych ele-

mentów niektórych metod kinezyterapeutycznych wpły-

wających na prawidłową ewolucję napięcia mięśniowego.

Zapobiega się przez to wystąpieniu zespołu zaniedbania

połowiczego, a w następstwie nieużywaniu kończyn mimo

zachowania w nich czucia i siły [22].

W dalszej kolejności ćwiczy się ruchy bierne po stronie

porażonej, następnie ruchy bierno-czynne, wspomagane,

oporowe, wykorzystując różne techniki stymulacji nerwo-

wo-mięśniowej, zarówno o charakterze torującym, jak

i hamującym. U chorych z niedowładem układanie na brzu-

chu z kończyną górną ułożoną przed głową, podparcie sto-

py w leżeniu na plecach ma na celu torowanie synkinezy

zgięciowej dla kończyny górnej i wyprostnej dla kończyny

dolnej, co w znacznym stopniu ułatwia proces dalszego

usprawniania.

Przy wyrównanym stanie ogólnym rozpoczyna się

usprawnianie funkcjonalne z rozszerzonym zakresem za-

biegów fizjoterapeutycznych. Równocześnie prowadzi się

psychoterapię, terapię mowy, terapię zajęciową z elemen-

tami samoobsługi oraz ustala prognozę społeczną. Ukła-

da się indywidualny program usprawniania na podstawie

testów sprawności ruchowej i psychologicznej, które mogą

być wykorzystane do oceny postępów rehabilitacji. Do te-

stów oceny funkcjonalnej zalicza się m.in. wskaźnik Bar-

thela [22].

U chorych wymagających dłuższego leżenia rozpoczęcie

stopniowej pionizacji prowadzi się z wykorzystaniem ćwi-

czeń równoważnych w pozycji siedzącej i stojącej oraz roz-

poczyna się naukę chodzenia. W tym okresie pomocne jest

wykorzystanie urządzeń i podstawowych pomocy ortope-

dycznych (poręcze, chodziki, podpórki, czwórnogi, kule,

laski). Czas trwania wczesnej rehabilitacji zależy od stanu

chorego i powinien się zakończyć z chwilą jego uruchomie-

nia, czyli przystosowania do korzystania z wózka inwalidz-

kiego pokojowego lub rozpoczęcia nauki chodzenia.

Bardzo często do porażeń połowiczych dołączają powi-

kłania w obrębie układu ruchu wynikające z charakteru cho-

roby i długotrwałego unieruchomienia. Mogą to być pod-

wichnięcia w stawie barkowym, przykurcze w stawie łokcio-

wym i w stawach ręki, przeprost w stawie kolanowym czy

końsko-szpotawe ustawienie stopy. Zaburzenia funkcji po-

znawczych (mowy, pisania, czytania, działania matematycz-

ne, uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, konstruowa-

Krystyna Klimaszewska i wsp., Rehabilitacja chorych na udar mózgu

Rehabilitacja chorych na udar mózgu

nia) oraz zespoły psychoorganiczne znacznie utrudniają

proces rehabilitacji lub wręcz go uniemożliwiają. Dlatego

trzeba prowadzić formy terapii reedukacyjnej, której ce-

lem jest odbudowanie tych zaburzonych czynności [23].

W okresie rehabilitacji funkcjonalnej decyduje się

o zakresie indywidualnego wyposażenia technicznego, któ-

re ułatwia wykonywanie codziennych czynności i popra-

wia sprawność lokomocyjną. U osób z nieznacznymi nie-

dowładami spastycznymi i opadaniem stopy można stoso-

wać podciągi gumowe, buty z cholewką i sztywnikiem lub

szyny strzałkowe do buta.

Chód jest czynnością ruchową automatyczną, ale po-

zostającą równocześnie pod możliwie ciągłym wpływem

dowolnego sterowania nerwowego. Podstawowym elemen-

tem chodu jest zdolność pacjenta do przyjęcia pozycji sto-

jącej. Wymaga to zdolności utrzymania równowagi oraz

znacznej siły, ponieważ zgięcie w biodrach, kolanach i sto-

pach stanowi sytuację mechanicznie niekorzystną dla mię-

śni. W dalszej fazie, gdy pacjent wstaje, tułów trzeba utrzy-

mywać nad małym obszarem podparcia. Do wymagań

utrzymania równowagi dochodzi więc konieczność pod-

niesienia ciała oraz przesuwanie go do przodu. Dopóki

pacjent nie może samodzielnie osiągnąć pozycji stojącej

lub usiąść na krzesło, nie można go uznać za osobę loko-

mocyjnie samodzielną [24].

Naukę chodzenia zaczyna się od wyrzucania do przo-

du kończyny zdrowej; wtedy chód staje się bardziej po-

dobny do fizjologicznego, a przez to z czasem bardziej es-

tetyczny i wydolny. Dzięki temu zwiększa się stymulację

proprioceptywną ze strony niedowładnej kończyny dolnej,

co korzystnie wpływa na stereotyp chodu. Dalsze etapy

nauki samodzielnego chodzenia obejmują, zależnie od

możliwości pacjenta, naukę chodzenia z trójnogiem, laską,

pokonywanie coraz trudniejszych przeszkód, chodzenie po

schodach, w terenie i wydłużanie odcinków chodu. W przy-

padku pojawienia się dużej spastyczności, która prowadzi

do powstania chodu koszącego, stosuje się łuski, szyny lub

obuwie korygujące ustawienie stopy, co ułatwia zgięcie

w stawie biodrowym i kolanowym, upodobniając chód cho-

rego do prawidłowego chodu [25].

W celu uniknięcia zaczepiania przez pacjenta stopą

o podłoże i wytworzenia nowego stereotypu chodu moż-

na zakładać pacjentowi aparat STEP (elektrostymulator

nerwu strzałkowego). Stymulator włącza się przez kontakt

umieszczony najczęściej w obcasie buta i uczynnia stymu-

lację w momencie oderwania obcasa od podłoża [26].

W programie rehabilitacji wykorzystuje się również

metody uzupełniające, takie jak psychoterapia indywidu-

alna lub grupowa, nauka mowy u chorych z afazją, rehabi-

litacja socjalna i przyznanie zaopatrzenia ortopedyczne-

go. Ćwiczenia logopedyczne polegają na nawiązywaniu

kontaktu z chorym za pomocą gestów, pokazywaniu ob-

razków, przedmiotów oraz powolnym wypowiadaniu ich

nazw. W dalszej nauce mowy należy wykorzystać zainte-

resowania chorego, stany emocjonalne, zawód, powiąza-

nia międzyludzkie, radio, telewizję, prasę, a więc stoso-

wać wszystkie dostępne bodźce „docierające” do chore-

go. Ćwiczenia logopedyczne zawsze łączą się z ćwiczenia-

mi oddechowymi i są dobierane indywidualnie dla każde-

go chorego. Ze względu na szybkie męczenie się pacjen-

tów ćwiczenia prowadzi się w krótkich seansach czasowych,

kilkakrotnie w ciągu dnia. W miarę możliwości od same-

go początku należy rodzinę chorego zachęcać do czynne-

go udziału w ćwiczeniach logopedycznych, zaczynając od

wytłumaczenia jej, na czym polega istota afazji [22].

Czynny udział samego pacjenta oraz włączenie rodziny

do realizacji programu rehabilitacji od samego początku

pobytu pacjenta na oddziale zasadniczo wpływa na jej koń-

cowe efekty. Ze względu na krótki czas hospitalizacji i ko-

nieczność kontynuowania rehabilitacji w środowisku za-

mieszkania edukacja pacjenta i rodziny ma pierwszorzęd-

ne znaczenie dla uzyskiwanych efektów krótkoterminowych

i odległych, a zarazem dla ostatecznego rokowania. W szpi-

talu członkowie rodziny powinni częściowo uczestniczyć

w procesie pielęgnacji, prowadzeniu ćwiczeń indywidual-

nych, terapii zajęciowej i nauce chodu, w celu przyuczenia,

a następnie kontynuowania tych zajęć w domu. Powinni też

brać udział w instruktażu indywidualnym przeprowadzonym

przez członków zespołu rehabilitacyjnego oraz w szkole-

niach ogólnych dotyczących m.in. przyczyn i skutków uda-

ru mózgu, profilaktyki wtórnej udaru, zaadoptowania miesz-

kania, uprawnień i możliwości pomocy ze strony instytucji

samorządowych, leczenia farmakologicznego, stylu życia

oraz integracji społecznej [27].

Okres rehabilitacji funkcjonalnej

(od 2–3 tygodni do 12–24 miesięcy)

Gdy po udarze mózgu chory wraca do domu, można

kontynuować proces zdrowienia w otoczeniu rodziny. Pod-

jęcie dawnych codziennych działań może sprawiać wiele

wysiłku i wymagać dużo czasu, a w wykonywaniu wielu

czynności potrzebna może być jeszcze pomoc innych osób,

jednak nie powinno to być powodem do zwątpienia.

Po powrocie ze szpitala część osób nie kontynuuje

ćwiczeń ruchowych z powodu braku odpowiedniej mo-

tywacji, zniechęcenia, apatii, obojętności rodziny i innych

trudności życia codziennego. Można przyjąć, że powrót

do środowiska zamieszkania to dla niektórych pacjen-

tów sprawdzian samodzielności, ale dla części ustalenie

zakresu zależności od innych osób. Dla najbliższej ro-

dziny jest to możliwość praktycznego sprawdzenia wia-

domości w zakresie pomocy i opieki, którą trzeba zapew-

nić choremu. Rodzina nie powinna zastępować chorego

w czynnościach, które potrafi wykonywać samodzielnie.

Teoretycznie można liczyć na poprawę funkcji ruchowej

nawet do 3–5 lat, jeśli usprawnianie jest ciągłe, systema-

tyczne i dobrze ukierunkowane. Wskazana i możliwa jest

lepsza adaptacja funkcjonalna poprzez wykorzystanie

indywidualnego wyposażenia technicznego, przystosowa-

nie mieszkania i najbliższego środowiska. Ułatwia to

wykonywanie czynności codziennych, samodzielne poru-

szanie się z wykorzystaniem dodatkowych pomocy do

chodzenia.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: