Adam Rosławski Podstawowe metody badania układu oddechowego Ustalenie rozpoznania choroby należy do zadań lekarza. Zapoznanie się z podstawowymi metodami badania lekarskiego ułatwi jednak fizjoterapeucie dostrzeganie objawów niektórych chorób, a przede wszystkim tych objawów i dolegliwoci, które nakazujš zaprzestanie ćwiczeń leczniczych i zasięgnięcie opinii lekarza co do dalszego usprawniania pacjenta. Rozpoznanie choroby (diagnosis) ustala się na podstawie wyników badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań pomocniczych. 1. Badanie podmiotowe Badanie podmiotowe, czyli wywiad (anamnesis), polega na uzyskaniu od chorego informacji dotyczšcych danych personalnych, obecnie zgłaszanych dolegliwoci, przebytych chorób, warunków rodzinnych, pracy i bytowania, a ponadto palenia tytoniu, picia alkoholu, kawy naturalnej, nawykowego zażywania niektórych leków, na przykład uspokajajšcych. U kobiet zbieramy również wywiad ginekologiczny. Umiejętnie przeprowadzony wywiad umożliwia wytyczenie kierunku dalszych badań, a często odgrywa decydujšcš rolę w rozpoznawaniu chorób. 1.1. Dolegliwoci ze strony układu oddechowego Kaszel jest charakterystycznym objawem wielu chorób układu oddechowego, może on jednak być także objawem niewydolnoci kršżenia (zastoinowy nieżyt oskrzeli). Kaszel nie powodujšcy odkrztuszania wydzieliny nazywamy suchym, czyli nieskutecznym, a kaszel powodujšcy odkrztuszanie - wilgotnym, czyli skutecznym. W razie skarg na odkrztuszanie wydzieliny pytamy o jej wyglšd, woń i iloć dobowš. Dużš iloć luzowo-ropnej, cuchnšcej wydzieliny odkrztusza chory w przyp;;dku rozstrzeni oskrzeli, ropnej w ropniu płuc, a niewielkš iloć gęstej, 1uzowej pod koniec napadu astmy oskrzelowej. Dowiadujemy się również, czy chory nie zauważył domieszki krwi w plwocinie, co nazywamy krwiopluciem. Pojawia się ono w niektórych chorobach układu oddechowego, kršżenia, skazach krwiotocznych. Dużš iloć odkrztuszanej krwi nazywamy krwotokiem płucnym. Dusznoć należy do częstszych skarg. Niekiedy trudno jest ustalić, czy jej przyczynš sš zmiany w układzie oddechowym, czy w układzie kršżenia, ponieważ dusznoć pochodzenia płucnego i dusznoć pochodzenia sercowego często się ze sobš kojarzš. Pytamy, czy chory odczuwa dusznoć tylko podczas mniejszych lub większych wysiłków fizycznych (dusznoć wysiłkowa), czy nawet wówczas, kiedy nie wykonuje on żadnej pracy (dusznoć spoczynkowa). Dalej dowiadujemy się, w jakiej fazie oddychania przeważa uczucie dusznoci (dusznoć wdechowa, wydechowa, mieszana) oraz czy ma ona charakter napadowy (dusznoć napadowa). Dusziioć napadowa, pojawiajšca się w nocy i połšczona z uczuciem miertelnej trwogi jest objawem niewydolnoci lewokomorowej, która nosi nazwę dychawiry sercowej. Jest to dusznoć wdechowa w przeciwieństwie do napadowej dusznoci wydechowej występujšcej w czasie napadu astmy oskrzelowej. Bóle sš następstwem zmian w tkankach k1atki piersiowej 1ub chorób znajdujšcych się w niej narzšdów. Silne, kłujšce bóle nasilajšce się w czasie wdechu i kaszlu przemawiajš za niektórymi chorobami opłucnej. Bóle niezależne od ruchów oddechowych klatki piersiowej mogš być objawem zapalenia nerwów międzyżebrowych lub półpaca. Nagły, gwałtowny ból w klatce piersiowej połšczony z dusznociš występuje w samoistnej odmie opłucnej lub w dużym zawale płuca. Przyczynš bólów w klatce piersiowej mogš być również choroby serca (najczęciej choroba niedokrwienna serca), dużych naczyń, a także choroby ródpiersia. 2. Badanie przedmiotowe Badanie przedmiotowe (fizykalne) układu oddechowego rozpoczynamy od oglšdania chorego. Zwracamy uwagę na jego rytm i tor oddechowy, głębokoć oddechów, stosunek wdechu do wydechu oraz na ewentualne objawy niewydolnoci oddechowej i kršżenia, jak dusznoć, sinica, obrzęki okolicy kostek. Liczymy również częstoć oddechów na minutę, która u zdrowego wynosi w spoczynku od 14 do 20. Następnie oceniamy kształt klatki piersiowej, jej wysklepienie, symetrię, przebieg żeber, szerokoć międzyżebrzy, ustawienie łopatek, obojczyków, wyglšd dołków nad- i podobojczykowych, kształt krzywizn kręgosłupa, tor oddychania i ruchomoć oddechowš klatki piersiowej. Zmiany kształtu klatki piersiowej sš często wrodzone (klatka piersiowa kurza, lejkowata), sš one również następstwem zmian w koćcu i mięniach klatki piersiowej (skoliozy). Poniżej przytoczono jedynie opis zmian kształtu klatki piersiowej występujšcych w przebiegu niektórych chorób układu oddechowego. Zmiany te mogš być obustronne i jednostronne. Obustronne znaczne wypuklenie klatki piersiowej obserwujemy w rozedmie płuc. Klatka piersiowa jest wówczas krótka, szeroka, o znacznie zwiększonym wymiarze strzałkowym, tak zwana k1atka piersiowa beczkowata. Żebra przebiegajš poziomo, kšt między łukami żebrowymi jest rozwarty, przestrzenie międzyżebrowe szerokie, dołki nad- i podobojczykowe wypełnione. Klatka piersiowa jest ustawiona wdechowo, a jej ruchomoć oddechowa niewielka. W dużej rozedmie płuc klatka piersiowa unosi się w całoci w czasie wdechu, a w czasie wydechu opada ("ruch pompy"). Obustronne wypuklenie klatki piersiowej obserwujemy również w przypadku obustronnego wysięku lub przesięku do jamy opłucnej.Jednostronne wypuklenie klatki, piersiowej występuje w jednostronnym wysiękowym zapaleniu opłucnej i w odmie opłucnej. Zapadnięcie klatki piersiowej (obustronne lub jednostronne) powstaje w przypadku rozległych zmian marskich tkanki płucnej lub dużych zrostów opłucnej. Przy jednostronnych zmianach powstaje wtórnie boczne skrzywienie kręgosłupa skierowane wypukłociš w stronę zdrowš. Obustronne upoledzenie ruchomoci oddechowej klatki piersiowej występuje w rozedmie płuc, obustronnym zapaleniu opłucnej, w napadzie astmy oskrzelowej, w zesztywniajšcym zapaleniu stawów kręgosłupa. Jednostronne upoledzenie ruchomoci oddechowej klatki piersiowej występuje w chorobach utrudniajšcych rozprężanie się jednego płuca (rozległe nacieki zapalne, marskoć jednego płuca, jednostronne choroby opłucnej, odma opłucnej). Wrodzone wady serca, powodujšce powiększenie prawej komory, doprowadzajš do dużego wypuklenia klatki piersiowej w okolicy serca, zwanego "garbem sercowym". Opukiwanie klatki piersiowej powoduje drgania jej ciany i narzšdów leżšcych pod miejscem opukiwania. Dwięk spowodowany opukiwaniem zależy przede wszystkim od drgań płuca, ponieważ elastyczne ciany pęcherzyków płucnych zawierajšce powietrze reagujš na opukiwanie drganiem o dużej amplitudzie. Nad obszarem zdrowych płuc występuje tak zwany wypuk jawny (ton opukowy jest niski, głony, długi). Zmniejszenie powietrznoci tkanki płucnej powoduje przytłumienie, a bezpowietrznoć tkanki piucnej stłumienie odgłosu opukowego (ton opukowy jest wysoki, suchy, krótki). Odgłos opukowy nad płucami może być: - jawny, występujšcy nad zdrowymi płucami; - bębenkowy, czyli nadmiernie jawny, występujšcy nad płucami nadmiernie powietrznymi na skutek rozcišgnięcia cian pęcherzyków płucnych (np. w rozedmie płuc) oraz nad większymi przestrzeriiami żawierajšcymi powietrze (odma opłucnej, duża jama w płucu); - stłumiony, kiedy pod miejscem opukiwanym płuco jest całkowicie bezpowietrzne lub odsunięte od ciany klatki piersiowej przez duży wysięk albo rozległe zrosty opłucnej; - przytłumiony, kiedy tkanka płucna jest tylko częciowo bezpowietrzna lub płuco jest odsunięte od ciany klatki piersiowej, na przykład przez niewielki wysięk opłucnej. Wyróżniamy opukiwanie porównawcze, kiedy porównuje się cechy ocigłosu opukowego w symetrycznych miejscach klatki piersiowej, oraz opukiwanie topog.; aficzne służšce do oznaczania położenia granic płuc i ich ruchomoci oddechowej oraz gra.nic serca. Osłuchiwanie płuc: ruch powietrza w czasie wdechu i wydechu wywołuje drgania cian tchawiry, oskrzeli oraz pęcherzyków płucnych, które odbieramy jako wrażenia słuchowe. Nad zdrowymi płucami słyszymy tak zwany szmer oddechowy pęcherzykowy, wywołany drganiem cian pęcherzyków płucnych w czasie wdechu. Szmer ten przypomina wypowiadanie szeptem litery "f" lub "szmer iglastego lasu". W przypadku, kiedy tkanka płucna staje się bezpowietrzna, na przykład w razie nacieku zapalnego, słyszymy nad jej obszarem szmer oskrzelowy, ponieważ tkanka płucna bezpowietrzna dobrze przewodzi dwięki wywołane drganiami cian oskrzeli. Ponadto dwięki te nie sš wówczas tłumione przez powietrznš tkankę płucnš. Szmer pęcherzykowy osłabiony (cichszy od prawidłowego) powstaje wówczas, gdy ruchy klatki piersiowej sš zmniejszone lub płuco jest odsunięte od ciany klatki piersiowej, na przykład przez nieduży wysięk opłucnej. Nagromadzenie się dużej iloci płynu w jamie opłucnej, odma opłucna lub zatkanie dużego oskrzela powodujš zupełne zniknięcie (zniesienie) szmerów oddechowych. Szmery oddechowe dodatkowe to zjawisko osłuchowe zwane rzężeniem, trzeszczeniem i tarciem opłucnej. 3. Badania pomocnicze Badania pomocnicze sš istotnym uzupełnieniem badania podmiotowego i przedmiotowego i często odgrywajš decydujšcš rolę w ustaleniu rozpoznania choroby. Do rutynowych badań należy badanie radiologiczne klatki piersiowej wykonywane zarówno u chorych , jak i w celach profilaktycznych. W niektórych przypadkach wykonuje się badanie tomograficzne, czyli warstwowe, obrazujšce zmiany w poszczególnych warstwach płuca (np. rozpad tkanki płucnej). Badania specjalistyczne, wykonywane w odpowiednio wyposażonych oddziałach chorób płuc, to bronchoskopia, fiberoskopia i metody bioptyczne. Nakłucie opłucnej wykonuje się często zarówno celem przeprowadzenia badań płynu nagromadzonego w jamie opłucnej, jak i celem odbarczenia uciniętego przez dużš iloć płynu płuca. Badanie plwociny wykonuje się dla oceny jej iloci dobowej, wyglšdu, woni, przeprowadzenia badań cytologicznych, bakteriologicznych, posiewów. Badanie powtarza się kilkakrotnie, ponieważ odsetek dodatnich wyników wzrasta wraz z liczb...
Yerba_Materka