2.protokol przesluchania swiadka pierwszego.docx

Zakład  Remontowo-Budowlany

Wielbark 12-160                                                                                    Wielbark 07.05.2012

(pieczęć adresowa pracodawcy)                                                                                 (miejscowość i data)

PROTOKÓŁ przesłuchania poszkodowanego/świadka

sporządzony w związku z wypadkiem ucznia z dnia...

Sporządzony dnia 07.05.2012............. w Wielbarku...................................................
przez zespół powypadkowy w składzie:
a) Kowal Karol.....................................     Kierownik budowy..............................
b)Tom Mariusz ....................................     Specjalista ds. BHP i P. POŻ..............              (imię i nazwisko)                                                                                    (funkcja)
 

Świadek
 

1. Imię i nazwisko Wasyl Tomasz...............................................................................
2. Imię ojca Ryszard....................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia 04.10.1972 Wielbark.......................................................
4. Dowód osobisty (seria i nr) ABW 459342..............................................................
5. PESEL 72100442071...............................................................................................
6. Miejsce zatrudnienia Wielbark................................................................................
7. Stanowisko służbowe Blacharz-dekarz..................................................................
8. Adres zamieszkania Piwnice Wielkie......................................................................

Pouczenie

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, zatajaniu prawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego zeznaję co następuje.

Zeznanie

Podczas gdy nakładaliśmy koleją blachę Dołek Kamil stał na krawędzi dachu gdzie miała leżeć ta blacha. Prawno podobnie jedną nogą wyszedł poza krawędź dachu omsknęła mu się noga i poleciał na dół spadł z wysokości ok. 13 metrów zbiegliśmy na dół hali wezwaliśmy pogotowie i kierownika budowy Kamil stracił przytomność(pyt. Czy mieliście zapięte szelki ochronne i kaski)Nie.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.
Podpisy członków zespołu powypadkowego
1) Kowal Karol ..............................................
2) Tom Mariusz .............................................                           

              Wasyl Tomasz

                (podpis świadka)             

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