PORONIENIA NAWYKOWE I IMMUNOPATOLOGIE ŁOŻYSKA
Czynniki immunologiczne, obok genetycznych, hormonalnych i anatomicznych, są głównymi przyczynami poronień. Za poronienie samoistne przyjmujemy zakończenie ciąży poniżej 22 tygodnia (biorąc pod uwagę czas trwania ciąży) lub 500g (biorąc pod uwagę wagę płodu). Natomiast o poronieniach nawykowych mówimy wtedy, gdy w danym układzie partnerskim doszło do więcej niż dwóch poronień następujących po sobie. Możemy je podzielić na pierwotne (gdy kobieta utraciła wszystkie dotychczasowe ciąże z danym partnerem) i wtórne (gdy kobieta miała wcześniej udaną ciążę z danym partnerem).
Płód jest antygenowo obcy matce, gdyż jego antygeny zgodności tkankowej są „mieszanką” matczyno-ojcowską. Z tego względu płód możemy rozpatrywać jako allogeniczny przeszczep. Powinien więc pobudzać odpowiedź układu immunologicznego matki. W prawidłowej ciąży jest ona blokowana, gdyż płód lub trofoblast są w stanie wywołać produkcję ochronnych przeciwciał, zwanych przeciwciałami blokującymi. Dokładne ich działanie nie zostało poznane, jednak uważa się, że mogą wiązać z limfocytami matki lub z komórkami trofoblastu bez wiązania białek układu dopełniacza. Ich brak obserwuje się w poronieniach nawykowych. Jednak czasami organizm matki jest w stanie wzbudzić odpowiedź komórkową skierowaną przeciwko komórkom płodu. Odpowiedzialne za to są czynniki immunologiczne, które dzielimy na:
q autoimmunologiczne
q alloimmunologiczne - częstsze.
Głównymi czynnikami autoimmunologicznymi są przeciwciała antyfosfolipidowe znajdujące się w surowicy krwi kobiety ciężarnej. Zaliczamy jest do trzech klas immunoglobulin: IgG, IgM oraz, rzadziej, IgA. Przeciwciała te skierowane są przeciwko fosfolipidom błon komórkowych oraz fosfolipidom związanym z białkami biorącymi udział w krzepnięciu krwi. Podczas ciąży antygeny fosfolipidowe są prezentowane na błonach komórek syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu, co naraża je na działanie przeciwciał. Obecność tych immunoglobulin wywołuje trombofilię nabytą, która prowadzi do:
q hamowania docierania syncytiotrofoblastu do doczesnej i cytotrofoblastu do tętnic spiralnych macicy
q zaburzeń w zagnieżdżaniu jaja płodowego
q wytworzenia nieprawidłowego łożyska, co zaburza transport łożyskowy
q nieprawidłowości w wydzielaniu hormonów łożyska
q zaburzeń krzepnięcia – rozwija się zakrzepica żylna, tętnicza lub małopłytkowość, co może powodować niewydolność łożyska i obumarcie płodu.
Obok nich istnieją także autoprzeciwciała przeciwłożyskowe i przeciwtarczycowe, które również uczestniczą w powstawaniu patologii ciąży prowadzących do poronień. Ponadto wyróżnia się, poza trombofilią nabytą, trombofilię wrodzoną, która może być wywołana przez mutacją czynnika V typu Leiden, mutacją genu protrombiny 20210A, hiperhomocysteinemię oraz niedobory białka C i S. Nieprawidłowości te prowadzą do nadkrzepliwości (tworzenie skrzepów i zatorów), a w przypadku hiperhomocysteinemii do zwiększenia stężenia homocysteiny, która działa toksycznie na tkanki zarodka.
W nieprawidłowym przebiegu ciąży duży udział ma odpowiedź komórkowa związana z obecnością pomocniczych limfocytów T typu 1 (Th1). W czasie prawidłowej ciąży obserwuje się w surowicy krwi dominację pomocniczych limfocytów T typu 2 (Th2), które wydzielają specyficzne rodzaje interleukin odpowiedzialne za wzrost łożyska i hamowanie odpowiedzi skierowanej przeciw niemu. Natomiast u kobiet po poronieniach nawykowych stwierdza się obecność Th1 produkujących interferon-gamma, TNF-alfa oraz interleukiny IL-1, IL-2, IL-3. Czynniki te w doświadczeniach przeprowadzonych na myszach zwiększały częstość poronień spowodowanych martwicą łożyska, niszczeniem komórek trofoblastu, występowaniem zakrzepów i rozwojem zapalenia w naczyniach żylnych macicy.
Poronienia mogą mieć związek ze zbyt małym wydzielaniem przez endometrium molekuł adhezyjnych z nadrodziny immunoglobulin ICAM-1. Te glikoproteiny błonowe odpowiadają za prawidłowe oddziaływania pomiędzy endometrium a trofoblastem, co odgrywa niebagatelną rolę w odpowiednim zagnieżdżeniu zarodka. Duża ilość rozpuszczonych molekuł ICAM-1 prowadzi do blokowania odpowiedzi immunologicznej, gdyż kompetytywnie wiążą molekuły błonowe.
Ważnym czynnikiem imunnosupresyjnym w czasie ciąży jest progesteron, który wpływa na aktywność limfocytów na drodze receptorowej lub przez hamowanie interleukin. Po połączeniu z receptorami na błonie limfocytów pobudza wydzielanie białka D, którego głównym zadaniem jest utrzymywanie stałego stosunku Th1i Th2. Niedobór tego białka, wywołany spadkiem ilości limfocytów T CD8+ wrażliwych na obecność progesteronu, odpowiada za wzrost stężenia komórek NK, limfocytów cytotoksycznych, których głównym zadaniem jest niszczenie komórek obcych antygenowo dla matki.
Poronienia mogą być skutkiem konfliktu serologicznego. Występuje on w przypadku niezgodności grupowej Rh, gdy matka ma grupę krwi Rh- a płód Rh+ i w surowicy matki występują przeciwciała skierowane przeciw erytrocytom płodu. Zdolność do przenikania przez łożysko jako jedyne mają przeciwciała z klasy IgG. Powstają one w wyniku kontaktu komórek immunokompetetnych matki z erytrocytami dziecka. Dochodzi do niego w czasie porodu, wtedy zagrożona jest następna ciąża, ale przyjmuje się, że immunizacja matki może nastąpić w wyniku niewielkich krwawień z powierzchni kosmków. Przeciwciała matczyne niszczą erytrocyty płodu, co powoduje chorobę hemolityczną noworodków, ale również prowadzi do obumarcia płodu.
Postrzelona