WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO WYPOCZYNKU DZIECI I MŁODZIEŻY ZE ŚRODKÓW ZFŚS
UTWORZONEGO W .............................................................................................
(nazwa zakładu pracy)
.....................................
(data wpływu wniosku)
.................................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskującego)
(dokładny adres zamieszkania składającego wniosek)
(zajmowane stanowisko – dział lub komórka organizacyjna)
CZĘŚĆ A
Proszę o udzielenie dofinansowania do wypoczynku dzieci i młodzieży w formie*:
§ kolonii i obozów,
§ „zielonych szkół” organizowanych w okresie trwania roku szkolnego.
Prośba o dofinansowanie, o którym mowa, dotyczy następujących uprawnionych osób:
1. ............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
3. ............................................................................................................................
Oświadczam, że łącznie ze mną pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienione osoby, osiągające dochody brutto, które podaję zgodnie z aktualnym stanem faktycznym:
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Wysokość osiąganych dochodów za okres
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dochody łącznie:
Średni dochód przypadający na jednego członka rodziny wynosi:
CZĘŚĆ B
Decyzja pracodawcy o udzieleniu dofinansowania do wypoczynku dzieci i młodzieży
1. Przyznaję dofinansowanie do wypoczynku dzieci i młodzieży w formie
(wpisać wariant wskazany przez pracownika w części A)
2. Dofinansowaniem, o którym mowa, objęte są następujące osoby wymienione w nin. wniosku:
a) ............................................................................................................................
b) ............................................................................................................................
c) ............................................................................................................................
Wysokość dofinansowania wynosi łącznie .................................................................... zł
(słownie zł ................................................................................................................)
3. Powyższą kwotę dofinansowania ustalono na podstawie Regulaminu ZFŚS obowiązującego w ..................................................................................................
Decyzja pracodawcy o odmowie udzielenia dofinansowania do wypoczynku dzieci i młodzieży
1. Odmawiam udzielenia dofinansowania do wypoczynku dzieci i młodzieży w formie
następującym osobom uprawnionym, wymienionym w nin. wniosku:
2. Decyzję odmowną uzasadniam tym, że ......................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
(podać przyczynę odmowy, zgodnie z przepisami obowiązującego Regulaminu ZFŚS)
................................. (miejscowość i data)
......................................................... (podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)
* niewłaściwe skreślić
magik69