..................................... ........................... (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)
Wniosek o Udzielenie dodatkowego urlopu wychowawczego
Proszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej opieki nad niepełnosprawnym dzieckiem .......................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
urodzonym dnia ......................., w okresie przypadającym od dnia .................................
(data urodzenia dziecka) (data rozpoczęcia urlopu wychowawczego)
do dnia ..............................................
(data zakończenia urlopu wychowawczego)
Informuję, że dotychczas korzystałam/nie korzystałam* z uprawnienia do dodatko-wego urlopu wychowawczego przysługującego z tytułu opieki nad niepełnosprawnym dzieckiem wymienionym w niniejszym wniosku. Okres urlopu wychowawczego wykorzys-tanego na dziecko wymienione we wniosku wynosi .........................................................
(okres urlopu wychowawczego wykorzystanego na dane dziecko przed złożeniem wniosku)
.............................................. (podpis pracownika)
Załączniki:
1. Oświadczenie drugiego z rodziców lub opiekunów dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku.
2.** Dokumenty potwierdzające fakt ograniczenia lub pozbawienia drugiego z rodziców władzy rodzicielskiej albo ograniczenia lub zwolnienia z opieki drugiego z opiekunów dziecka albo zaistnienia niedającej się usunąć przeszkody do uzyskania oświadczenia, o którym mowa w pkt 1. Jeżeli dołączenie dokumentów nie jest możliwe, do wniosku pracownik dołącza pisemne oświadczenie w tej sprawie.
3. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecka.
4.*** Oświadczenie drugiego z rodziców lub opiekunów dziecka o okresie, w którym zamierza on korzystać z takiego urlopu.
* Niepotrzebne skreślić.
** Złożenie dokumentów lub oświadczenia, o którym mowa w pkt 2, czyni bezprzedmiotowym wymóg złożenia oświadczenia wskazanego w pkt 1.
*** Oświadczenie to należy złożyć, jeżeli zamiarem rodziców lub opiekunów dziecka, spełniających warunki do korzystania z urlopu wychowawczego, jest jednoczesne korzystanie z takiego urlopu.
magik69