Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.PDF

Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka” sp. z o.o.

ISSN 1734-9036

SPECJALISTA ds. BHP

Nr 3

Styczeń 2006

Temat wiodący

Dokumentacja bhp

piecztka pracodawcy

/ r.

ustalenia okolicznoci i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:

...............................................................................................................

nazwa lub imi i nazwisko pracodawcy

...............................................................................................................

adres siedziby pracodawcy

NIP REGON PESEL

...............................................................................................................

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzajcego tosamo pracodawcy

kod PKD

2. Zespó powypadkowy w skadzie:

1) ............................................................................................ ..........................................................................................

imi i nazwisko funkcja

2) ............................................................................................ ..........................................................................................

imi i nazwisko funkcja

dokona w dniach od ....................................... do .................................... ustale dotyczcych okolicznoci i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ................................................. o godzinie ............................................ uleg (a)

Pan (i) ................................................................................................................. imi ojca ............................................

urodzony(a) ..................................................... w ................................................................................................................

data miejscowo

zamieszkay(a) w ................ ........................................................ ............................................ ............... .................

kod pocztowy miejscowo ulica numer domu numer lokalu

....................................................................

PESEL NIP

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

potwierdzajcego tosamo poszkodowanego

zatrudniony(a) w ......................................................... na stanowisku ..........................................

komórka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu

3. Wypadek zgosi(a) ...................................................................................................... w dniu .....................................

4. Ustalono nastpujce okolicznoci wypadku:

...........................................................................................................................................................................................

Prenumeratę „SPECJALISTY ds. BHP” zamówisz faksem: (22) 617 60 10, e-mailem: specjalistadsbhp@wip.pl lub pocztą: Wydawnictwo „Wiedza i Praktyka” sp. z o.o., ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa

Bezpłatny serwis internetowy „SPECJALISTA ds. BHP” zamówisz na naszej stronie internetowej: http://www.specjalistadsbhp.pl

Protokó Nr

Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka” sp. z o.o.

ISSN 1734-9036

Dokumentacja bhp

Temat wiodący

SPECJALISTA ds. BHP

Nr 3

Styczeń 2006

5. Ustalono nastpujce przyczyny wypadku:

........................................................................................................................................................................................

stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawc nastpujcych przepisów prawa pracy, w szczególnoci przepisów

i zasad bezpieczestwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczcych ochrony ycia i zdrowia (wskaza

dowody) :

4), 5)

........................................................................................................................................................................................

stwierdzono, e wyczn przyczyn wypadku byo naruszenie przez poszkodowanego pracownika nastpujcych

przepisów dotyczcych ochrony ycia i zdrowia, spowodowane przez niego umylnie lub wskutek racego

niedbalstwa

(wskaza dowody)

........................................................................................................................................................................................

stwierdzono stan nietrzewoci albo uycie przez poszkodowanego pracownika rodków odurzajcych lub

substancji psychotropowych przyczyniajce si w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

(wskaza dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania si badaniom na zawarto tych

substancji w organizmie – zamieci informacj o tym fakcie) :

........................................................................................................................................................................................

6. Skutki wypadku

(rodzaj i umiejscowienie urazu)

.................................................................................................................................................................................................

Bezpłatny serwis internetowy „SPECJALISTA ds. BHP” zamówisz na naszej stronie internetowej: http://www.specjalistadsbhp.pl

Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka” sp. z o.o.

ISSN 1734-9036

SPECJALISTA ds. BHP

Nr 3

Styczeń 2006

Dokumentacja bhp

7. Stwierdza si, e wypadek: JEST NIE JEST

- wypadkiem przy pracy

- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

co uzasadnia si nastpujco:

.................................................................................................................................................................................................

8. Rodzaj wypadku:

indywidualny zbiorowy

miertelny ciki powodujcy czasow niezdolno do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

............................................................................................................................................................................................

Bezpłatny serwis internetowy „SPECJALISTA ds. BHP” zamówisz na naszej stronie internetowej: http://www.specjalistadsbhp.pl

Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka” sp. z o.o.

ISSN 1734-9036

Dokumentacja bhp

SPECJALISTA ds. BHP

Nr 3

Styczeń 2006

10. Podpisy czonków zespou powypadkowego uczestniczcych w ustalaniu okolicznoci i przyczyn wypadku:

1) ........................................................................................... 2) ...........................................................................................

czytelny podpis

11. Protokó sporzdzono:

......................................................

data

12. Przeszkody lub trudnoci, które uniemoliwiy sporzdzenie protokou w wymaganym terminie 14 dni:

.................................................................................................................................................................................................

13. Poszkodowanego / czonka rodziny zapoznano z niniejszym protokoem oraz pouczono o prawie zgoszenia do

protokou uwag i zastrzee (zgoszone uwagi i zastrzeenia naley doczy do protokou).

............................................................................................... ............................................. .............................................

imi i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego czonka rodziny data podpis

14. Protokó zatwierdzono:

............................................ ...............................................................................................

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokou:

..............................................................................................................................

imi i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego czonka rodziny

Data: dorczenia / przesania protokou:

.......................................... ................................................................................

podpis / nr przesyki poleconej

16. Wykaz zaczników do protokou:

.................................................................................................................................................................................................

POUCZENIE

Przed zatwierdzeniem protokou zespó powypadkowy zapoznaje z treci protokou poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku miertelnego,

uprawnionego czonka rodziny pracownika, który ma prawo zgoszenia uwagi i zastrzee do ustale zawartych w protokole.

Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku miertelnego, uprawniony czonek rodziny zmarego pracownika, moe wystpi do sdu rejonowego

II.

– sdu pracy w .................................................................................................................. z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokou na

podstawie art. 189 Kodeksu postpowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, moe wystpi równie

organizacja zwizkowa, dziaajca u pracodawcy zatrudniajcego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy s wolne od opat

sdowych.

W przypadku wykorzystania komputera do sporzdzenia protokou dopuszcza si wersj czarno-bia druku.

III.

Jeeli nie zosta nadany NIP lub REGON, poda PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzajcego tosamo

pracodawcy.

Jeeli nie zosta nadany numer PESEL lub NIP, poda numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzajcego tosamo

poszkodowanego.

Poda peny kod zawodu (specjalnoci), tj. szeciocyfrowy symbol zgodny z obowizujc klasyfikacj zawodów i specjalnoci.

Jeeli zabraknie miejsca na druku, naley go uzupeni kolejn stron podpisan przez czonków zespou powypadkowego.

Przez inne przepisy dotyczce ochrony ycia i zdrowia rozumie si np. przepisy o ochronie przeciwpoarowej, o dozorze technicznym, przepisy

prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

Niepotrzebne skreli.

Bezpłatny serwis internetowy „SPECJALISTA ds. BHP” zamówisz na naszej stronie internetowej: http://www.specjalistadsbhp.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: